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电子病历在病案管理过程中的优势与作用探讨 【摘要】 目的 对电子病历在病案管理过程中的优势与作用进行探讨分析。 方法 通过分析比较我院电子病历管理前后病案管理过程中职能的效率,总结出电子病历在病案管理过程中的优势与作用。结果 电子病历管理提高了病案管理各环节的工作效率,7日归档率提高到85%,疾病及手术编码率提高到95%,统计工作量提高到99.6%,各个环节(病案签收、病案首页录入、复印、借阅)的时间缩短了一半左右。结论 电子病历有利于病案管理,有着无可替代的优势,但是存在着弊端,需要不断改进完善电子病历的功能,充分发挥其作用,实现案例的现代化管理。 【关键词】电子病历;病案管理;优势;作用 经过近20年的发展,我国医院信息系统已初具规模,许多医院相继建立起医院范围的信息系统,为我国电子病历的研究和应用奠定了坚实的基础[1]。近年, 电子病历已在各大医院广泛应用,如何充分发挥电子病历的功能,以及如何发挥电子病历对病案管理过程中的优势与作用,使医疗活动变得简单、方便、快捷,是医院管理者关注和急需完善的问题。 1 资料与方法 对比分析我院全部采用电子病历管理的2014年6月 5750 份出院病案, 与使用电子病历管理前的2014年2月 5713 份纸质出院病案。对比分析内容包括7日归档率、全月出院病案签收结束时间、首页录入、借阅环节及时间、复印时间、封存与解封时间、手术编码及疾病编码的正确率等。 2 结 果 电子病历管理提高了病案管理各环节的工作效率,7日归档率提高到85%,疾病及手术编码率提高到95%,同时缩短了各个环节(病案签收、病案首页录入、复印、借阅)的时间,简化了病案封存解封流程,总之,电子病历在病案管理过程中的优势显著。详情见表 1。 表 1 2014年2月与6月使用电子病历对病案管理前后结果比较 项 目 使用电子病历 管理前 使用电子病历 管理后 病案总数(份/月) 5423 5510 7 日归档率(%) 3.1 85.0 出院病案签收结束日期(全月) 次月17日 次月6日之前 完成病案借阅时间(分钟/份) 6 3 首页录入时间(分钟/平均每份) 5 2 病案复印时间(分钟/份) 11 6 疾病及手术编码正确率(%) 89 96 封存及解封时间(分钟/份) 45 21 统计工作质量(%) 98 99.6 3 讨 论 3.1 存在问题 3.1.1 出院病案回收问题 虽然电子病历7日归档率提高到85%,但仍低于卫生部等级医院评审C级标准,其一是由于临床医护人员普遍重临床,轻电子病历书写,其二由于各种检验、检查、病理等报告单不能及时回归,影响诊断,造成未能及时完成电子病历[2]。 3.1.2 出院病案签收问题 实施电子病历后,为符合卫生部等级医院评审要求, 医护人员改掉17日之前一次突击完成的恶习,再者建立电子病历出院7 日自动归档和 10 日强制归档制度,使得电子病历能及时打印出纸质出院病案,经过一系列的改革,每月的出院病案在次月 7 日之前结束签收[3]。但在此过程中,仍会出现全月出院病案签收结束日期延迟的现象,这主要是由出院病案回收、签收、归档制度的不规范造成的。 3.1.3 管理监管制度落实不到位 医务处等监管部门存在对出院病案书写及时性监管不到位现象,病案管理部门也存在未严格执行病案的催缴、惩罚的规定状况,造成不能及时回收病案。 3.1.4 电子病历的部分数据不衔接问题 电子病历存在多个信息系统,不同的系统由不同的软件开发商,功能各不相同,各系统间数据不太衔接,从而影响电子病历的在病案管理过程中作用的发挥,有待进一步提高。 3.1.5病案管理人员素质问题 很多病案管理人员缺乏病案管理的相关知识,影响病案管理各环节的正常运行。 3.2 改进措施 3.2.1 提高重视程度 将电子病历建设作为医院长期高度重视的工作,加大经济建设投入;加强对医师及医务人员的意识教育,及时完成病案;建立惩罚奖励制度,并严格执行,及时回收病案。 3.2.2 加强各级业务培训 加强对医务人员病案首页书写及病历内容书写的规范化培训,从而出院病案的7日归档率提高;加强对病案统计工作人员计算机技能与临床知识的培训,并为其提供参加各类业务学习的机会,从而提高病案管理的工作效率[4]。 3.2.3严格病案管理制度 针对管理监管制度落实不到位问题,加大对电子病历及病案管理制度的宣传力度,并将病案管理各项检查结果公布在院内信息平台上。管理部门加强与临床各科室沟通,使及时有效回收各病区出院病案。 3.2.4 各系统间数据对接 针对电子病历的数据不衔接问题,要规范、整合不同的信息系统,最终只建立一个公共平台支撑不同的系统,实现医疗信

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