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申请事项 航班延误（ ） 航班取消（ ） 随身财产（ ） 行李延误（ ） 意外身故或伤残（ ） 劫机责任（ ） 被保险人姓名 性别 年龄 身份证号码 单位名称 职业 事故经过 （事故时间、地点、原因及现状） 目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿 □是 □否 如选择是请具体说明： 申请人与被保险人关系 □配偶 □本人 □代理人 □父母/子女 □法定监护人 联系电话或地址 保险金领取方式： □银行转帐 委托（单位/个人） 自领 账 号 开户行城市 开户银行 如授权他人代理理赔事宜请填写下栏： 兹授权 以本人名义在 年 月 日负责向贵公司 □办理理赔申请 □签订理赔协议 □受领给付款项，如有法律纠纷由本人负责，特此声明。 授权人签字： 身份证号码： 代理人签字： 身份证号码： 郑重声明： 本人为本次事故合法权利的申请人，保证理赔申请书所填写内容真实无任何隐瞒且亲笔签章。保证所提供的理赔单证及资料皆为真实无任何虚假，否则愿意承担与此有关的任何法律责任，并视为自动放弃本次索赔； 本人同意并委托中国平安财产保险股份有限公司就本次事故进行调查、取证、复印病历资料等相关事宜，同意任何单位或个人向中国平安财产保险股份有限公司提供与此次理赔申请有关的资料； 本人同意自行负责因收款账号提供错误导致划帐不成功的后果，因本人提供的账号错误原因，而导致保险公司将赔款转入他人账号，中国平安财产保险股份有限公司不承担任何责任； 本人同意提供给平安集团（指中国平安保险（集团）股份有限公司及其直接或间接控股的公司）的信息，及本人享受平安集团金融服务产生的信息（包括本单证签署之前提供和产生的），可用于平安集团及因服务必要而委托的第三方为本人提供服务及推荐产品，法律禁止的除外。平安集团及其委托的第三方对上述信息负有保密义务；本条款自本单证签署时生效，具有独立法律效力，不受合同成立与否及效力状态变化的影响。 申请人签字： 年 月 日 理赔申请人需提交的理赔单证资料表 各项责任均需提供索赔资料 1、保险金申请书; 2、被保险人身份证或护照复印件; 3、保险金申请人的身份证明复印件; 4、银行存折/银行卡复印件; 5、本公司所需的其他与本项索赔相关的证明和资料。 6、保险金申请人所能提供与确认保险事故性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料 航班延误 1、承运人或其地面代理发出的关于延误时间及原因的书面证明；或登机牌上有承运人签注的延误证明（注明延误时间及原因）; 2、登机牌原件 意外身故 1、公安部门或医疗机构出具的被保险人死亡证明书。若被保险人为宣告死亡，保险金申请人应提供人民法院出具的宣告死亡证明文件； 2、被保险人的户籍注销证明； 3、由承运人出具的意外事故证明 航班取消 承运人或其地面代理发出的关于航班取消的正式书面证明； 随身财产 1、财产损失清单，单件价格超过人民币1000元的物品的购货发票原件；2、重新补办旅行证件的成本、手续费的费用单据原件；3、发生第三方盗窃、抢劫案件的，警方出具的报案证明； 意外伤残 1、二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构或司法鉴定机构出具的伤残鉴定诊断书； 2、由承运人出具的意外事故证明； 行李延误 承运人或其地面代理发出的有关行李不正常报告（包括延误时间及原因） 劫机责任 当地警方、承运人或有关当局出具的注明被保险人由于劫机而被非法劫持小时数的书面证明材料。 中国平安财产保险股份有限公司 南航平安E-旅行保险索赔申请表