重庆市城镇职工医疗保险协议商业保险公司申请书.doc-附件1.doc

附件1： 重庆市城镇职工医疗保险 协议商业保险公司申请书 申 请 单 位 ─────────── 申 请 时 间 年 月 日 ·重庆市社会保险局统一印制· 商业保险公司名称 营业执照 注册号 组织机构代码证 保险经营许可证编号 所有制 形式 法定授权人 联系电话 公司负责人 联系电话 联系人 联系电话 公司地址 邮政编码 人员构成 医学专业类人 员数 人 财务 人员 人 其他 人员 人 合计 人 近3年内是否因健康险、意外险违规接受上级管理部门处罚 有（ ）无（ ） 工作人员参加社会保险的情况 总人数（人） 应参保人数（人） 实际参保人数（人） 参保率 上级公司名称 上级公司地址 申报 内容 授权代表人签字： （单位公章） 年 月 日 申报当事人姓名 联系电话 （以上内容请申报单位按照实际情况准确如实填写） 商 业 保 险 上 级 管 理 部 门 证 明 签字（公章）： 年 月 日 备注 重庆市城镇职工医疗保险协议商业保险公司营业网点申报表 申报保险公司名称： 填表时间： 年 月 日 序号 营业网点名称 地址 邮政编码 联系人 联系电话 备注 1 　 　 　 　 　 　 2 　 　 　 　 　 　 3 　 　 　 　 　 　 4 　 　 　 　 　 　 5 　 　 　 　 　 　 6 　 　 　 　 　 　 7 附件2： 单位负责人： 部门负责人： 填表人：  10 4 8 5