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填表说明 建设工程施工安全评价书 GD3016 评 价 书 证书编号： 监督编号： 工程名称： 工程地点： 施工单位： 项目经理： 安 全 员： 广东省建设厅制 工 程 概 况 工程名称 结构层数 地上 层 地下 层 工程地点 建筑面积 工程造价 ㎡ 万元 建设单位 项目经理 姓名 证书号 施工总包 单位 安全员 姓名 证书号 施工分包 单位 施工许 可证号 监理单位 开工日期 竣工日期 年 月 日 年 月 日 施 工 单 位 自 评 序号 自检日期 形象进度 得分 其中文明 施工得分 序号 自检日期 形象进度 得分 其中文明 施工得分 1 5 2 6 3 7 4 8 各次评价平均分 其中文明施工平均分 自评等级 自评等级 竣工自评意见： 法人代表人签名： (公 章) 年 月 日 事 伤亡人数 事故类别 发生时间、简要经过和主要责任 故 情 经济损失 事故等级 况 序号 检查日期 形象进度 检查得分 其中文明 施工得分 评价等级 备注 安监机构各次评价记录 1 2 3 4 5 6 7 8 各次评价平均分 其中文明施工平均分 竣 工 评 价 结 论 竣工等级： (公 章) 安监员: 检查组负责人: 监督站 负责人： 年 月 日 4 填 写 说 明 一、依据《广东省建设工程施工安全评价管理办法》，建设工程项 目竣工时，施工单位填写自评后，由安全监督机构对安全生产、文明施工 情况全过程进行评价，填写本书。本书一式三份，分别由安全监督机构、 施工单位各存一份，另一份由建设单位归入工程竣工验收备案文件。 二、第1页由施工单位填写；第2页由安全监督机构填写。 三、安全监督机构、施工单位应将五个阶段各次安全评价的“建筑施 工安全检查汇总表”作为评价书附件一并保存。 四、施工单位自评意见、安监机构竣工评价结论应包括的主要内容： 有无发生安全事故及安全事故情况、工程项目安全生产责任制及安全管理 目标的落实情况、文明施工情况、综合评定等级结论等。对突出方面应着 重表述。 2 建设工程施工安全