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义务教育阶段中小学生休（复）学申请表
姓 名 性 别 照片 出生日期 民 族 学 籍 号 居民身份证号 户籍所在地 家庭地址 监 护 人
情 况 称谓 姓名 工作单位 联系电话 休学年级班级 拟休学时间 复学年级班级 复学时间 申请休（复）学理由
【休（复）学
证明材料附后】 休 学 复 学
监护人签名：
年 月 日
监护人签名：
年 月 日 学 校
意 见
学校（章）：
年 月 日
学校（章）：
年 月 日 主管教育局
意 见
教育局 （章）：
年 月 日
教育局 （章）：
年 月 日
说明：
1.本申请表一式一份，仅作为休（复）学信息和休（复）学电子证明材料使用。
2.使用本申请表时，家长还需同时向学校提交学生的休（复）学的相关证明，学校签署意见和盖章后，主管教育局审核所上交的材料并签署意见并盖章，由学校存档。
3.休(复)学时间请严格按《管理细则》的规定时限执行。
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