全民健康保险保险对象变更事项申报表.docVIP

全民健康保險保險對象變更事項申報表 表號：承表　 Q　 R 被保險人資料變更（變更前原報資料） （下列各欄請按原報資料填寫） 變更後資料（僅填寫有變更之項目，未變更無需填寫） 姓名 國民身分證統一編號 （居留證號碼） 出生年月日 （民前出生者請 加註「-」） 委託安置低 收入戶之縣 市政府代碼 （如說明三） 姓名 國民身分證統一編號 （居留證號碼） 出生年月日 （民前出生者請 加註「-」） 委託安置低 收入戶之縣 市政府代碼 （如說明三） 民 前 年 月 日 民 前 年 月 日 相關眷屬資料變更（變更前原報資料） （下列各欄請按原報資料填寫） 變更後資料（僅填寫有變更之項目，未變更無需填寫） 備註 姓名 國民身分證統一編號 （居留證號碼） 出生年月日 （民前出生者請 加註「-」） 姓名 國民身分證統一編號 （居留證號碼） 出生年月日 （民前出生者請 加註「-」） 眷屬 （稱謂代號詳 見說明四） 民前 年 月 日 民前 年 月 日 稱謂 代號 投保單位名稱： 通訊地址： 電 話： 負 責 人： （印章） 經辦人： （印章） 健 保 局 填 用 受理 資料 鍵錄 資料 校對 歸 檔 批頁號 ※填表時，請參閱背面說明 本局於受理並完成變更資料時，將註銷原使用之健保ＩＣ卡，故請保險對象另填「請領健保ＩＣ卡申請表」，並繳交工本費200元，申請換發新卡。 收件章 分區業務組 業務組 民國 年 月 日 申報 民國 年 月份第 號表 投保單位代號 單位圖記或 印信