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东北企业家联盟会员申请登记表 本表内容仅供东北企业家联盟会员资格审核使用，所有信息均严格保密，不会向任何第三方机构或个人泄露。 基本信息 姓 名 性 别 □先生 □女士 出生日期 座 机 手 机 传 真 单位职务 电子邮箱 社会职务 单位信息 单位名称 所属行业 邮寄地址 邮政编码 单位网址 成立时间 企业性质 □私营企业 □股份制企业 □国有企业 □外资企业 □其他 员工人数 □100人以下 □100-500人 □500-1000人 □1000人以上 注册资金 □500万元以下 □500-1000万元 □1000-5000万元 □5000万元以上 上年度营业额 □500- 3000万元 □3000万-1亿元 □1亿-2亿元 □2亿元以上 联系人信息 姓 名 部 门 职 务 手 机 座 机 传 真 电子邮箱 附件材料提交 ①企业营业执照副本复印件； ②企业介绍； ③申请人证明照片(电子版)。 申请人确认 本人确认申请内容真实，自愿遵守东北企业家联盟章程。 申请人签字： 申请日期： 【注】 请将签字后的登记表及附件材料传真或邮寄至东北企业家联盟秘书处。 地址：大连市西岗区风光街33号17层 邮编：116011 电话：0411—8362 8849 传真：0411—8364 3737 邮箱：dbqyjlm@ 2