全民健康保险保险对象退保申报表.docVIP

全民健康保險保險對象退保申報表 收 件 章 分區業務組 臺北業務組 民國 年 月 日 申報 投保單位代號 1 1 0 0 0 4 5 5 8 民國ejio6 年 月份第 號表 退保者(打V) 被　　　保　　　險　　　人 相　　關　　眷　　屬 投　　保　　單　　位　　填　　寫 核定生效 日期 (健保局填寫) 姓 名 國民身分證統一編號 (居留證號碼) 雇主轉出請打V 專技自行執業者轉出打V 姓 名 國民身分證統一編號 (居留證號碼) 退 保 原 因 發 生 日 期 本 人 眷 屬 轉出 （請打V） 不具健保資格 （請填代號） 離職、退休(役、會) 第四類第三目轉出者 眷屬轉換單位 E-失蹤 M -死亡 U-喪失健保資格 年 月 日 年 月 日 ※請轉知保險對象，本保險為強制性保險，轉出後請儘速至新投保單位辦理投保手續，無職業且未具眷屬資格者，請至戶籍所在地鄉（鎮、市、區）公所投保；近期內預定出國連續6個月以上且選擇辦理停保者，務必於新投保單位辦理投保及停保手續。 投保單位名稱：國立臺灣大學 通 訊 地 址：10617 臺北市大安區羅斯福路4段1號 電 話：02負 責 人： （印章） 經辦人： （印章） 健 保 局 填 用 受理 資料 鍵錄 資料 校對 歸檔 批頁號 備 註：保險對象轉出後如無職業，具眷屬資格者應以眷屬身分依附投保，如無職業且未具眷屬資格則請攜帶身分證、戶口名簿（攜眷者）、印章至戶籍所在地鄉(鎮、市、區)公所投保。 ※專技自行執業者轉出，請檢附退保轉出證明文件(如已非合夥人關係之證明文件或其他單位受雇證明等…) ※填表時，請參閱背面說明。 填表說明： 一、本表供第一類至第六類被保險人（第六類第二目除外）及其眷屬退保時填用，由投保單位填寫1份送行政院衛生署中央健康保險局分區業務組，並請影印1份留存備查。 二、職業工會、農、漁、水利會會員、六類被保險人或各類眷屬，若已受僱於一定雇主，應由其受僱之投保單位辦理參加全民健康保險，原投保單位辦理退保。 三、全民健康保險之效力，自退保原因發生之當日24時停止。 四、全民健康保險退保原因請依規定填寫，並於原因別欄勾選「轉出」或填「不具健保資格」代號。 五、轉換投保單位或改變投保身分者，請於『退保原因欄』勾選「轉出」。例如： （一）第一類被保險人離職（含免職、撤職、停役）、退役、退休（資遣）等。 （二）第二類及第三類被保險人喪失會員資格。 （三）第四類被保險人喪失無依軍眷或在卹遺族資格。 （四）第五類保險對象喪失低收入戶資格。 （五）第六類保險對象轉換安置的社會福利服務機構。 （六）各類保險對象轉換為其他類保險對象。 （七）眷屬終止收養關係、離婚或年滿20歲不具眷屬續保資格。 六、被保險人退保時、其眷屬應隨同退保，並於「本人」欄位打Ｖ；被保險人仍繼續加保，僅申報眷屬單獨退保時，仍應填寫被保險人資料，並於「眷屬」欄位打Ｖ。 七、有關保險對象因轉換投保單位或改變投保身分辦理退保手續時，為避免保險對象投保紀錄中斷並保護個人資料隱私，投保單位應去除（遮蓋）本表其他保險對象資料後，再影印1份交保險對象持往新投保單位辦理投保手續。 八、本表請以掛號郵寄（請將掛號執據貼於存底聯保存）或派人專送。 健保承保專用表格郵寄單位及地址 郵寄單位 （健保局轄區業務組） 地 址 投保單位所在地 行政院衛生署中央健康保險局 臺北業務組 北市中區路1號 郵寄請寄： 10099台北郵政30-200號信箱 連江縣 行政院衛生署中央健康保險局 北區業務組 32005 桃園縣中壢市中山東路3段525號 桃園縣、新竹市、新竹縣、苗栗縣 行政院衛生署中央健康