手部自体关节移植若干问题探讨.pdfVIP

中华医学会显微外科学分会2011年 显微外科学分会学术年会 branch MicroscopIc surgery ◎ 近两端为明显挫伤或多发骨折，全身情况无明显禁忌 2．3．1神经因素夜间迷走神经张力增高，使小血管处 症，均适应再植。随着显微外科发展及再植经验的丰 于收缩状态，易发生痉孪，而动脉栓塞的发生，一部分 富，很多困难、复杂的断指也获得再植成功，扩大了 是由血管吻合技术所致，另一部分是由迷走神经兴奋 再植适应症。但在掌握适应症时，必须考虑1．再植成 引起的血管痉挛导致，故血管危象好发于夜间。 活的可能性：2．再植后手指的功能和外形。笔者认 2．3．2激素因素大部分激素的分泌水平均表现为夜 为，对于冲压伤造成的断指，断端及离断部分软组织 间尤其是凌晨时分分泌减少，而激素水平的降低可以 损伤广泛，血管床破坏严重，特别是出现瘀斑的指尖 抑制药物的有效吸收，即便同等剂量的“三抗”药物 断指，在显微镜下发现血管内膜破坏，不能建立动静脉 在规定时间应用，疗效与白天相比也是有差别的。按 血循环或通血后易再栓塞者不宜进行再植，另外，以下 生理因素变化给药，能够提高疗效。在临床上，应严 情况断指应慎重考虑再植：高血凝状态的断指：经各种 格执行1次／6—8小时的抗凝、扩血管药物给药，平衡 刺激性液体浸泡时间较短的断指：旋转撕脱断指：清创 由于激素水平下降引起的药物吸收降低生理变化。 后远端无可供吻合静脉的断指：皮肤与血管同时缺损 2．3．3血液浓度变化由于夜间进食、饮水明显减 的断指：冷藏不合理，热缺血时间在12h以上的断指。 少，且通常输液量减少或不输液，血液黏稠度升高， 2．2关于断指再植“不再流”现象 “不再流”现象 血小板浓度及粘附性增高，更易形成血栓。由于断指 最早是在研究脑缺血时提出的，后扩展到许多脏器和 患者多为青壮年，心肺功能好，所以再植术后可充分 组织缺血的研究中，近年来断肢、断指再植中的“不 补液，降低血液浓度，夜间亦坚持补液，可给予低分 再流”现象也受到关注。在本组患者中，有3例切割 子右旋糖酐500ml缓慢维持静脉点滴，减少血管危象 或电锯导致的断指，再植条件好，手术认真，但术后 发生。 再植指始终处于低灌注状态，经再次手术探查，动脉 2．3．4温度变化夜间室温降低，患者入睡后患肢常移 吻合口并无栓塞，重新吻合后低血流状态并无明显改 离烤灯或脱离衣被覆盖，如不及时发现，受凉后则极易 善。推测机理为：指体离断缺血损害致一定程度，血 导致动脉危象的发生。另外由于使用抗凝药物，伤口 管内皮细胞肿胀，细胞连接分离，与血管壁产生裂 渗血多，而夜间常不能及时更换浸透的敷料，从而导 隙。再灌注时，间质水肿，使血管腔狭窄。另外，由 致断指温度较低，引起血管危象。为避免此类情况的 于再灌注损伤，产生大量自由基，加重细胞损伤，血 发生，应加强夜间巡视，检查保暖落实情况，如发现 栓形成，终致微循环阻塞。另1例切割伤断指，术中 辅料浸湿，应及时更换辅料。 即发现动脉近端无栓塞，内膜亦无破坏，放松止血带 2．3．5精神因素夜间由于缺少交流和陪伴，患者更 后动脉有搏动，但无喷血，经指根注射罂粟碱、温水 易情绪紧张，交感神经兴奋，使血管处于