潍坊市职工基本医疗保险.doc

潍坊市职工基本医疗保险 定 点 零 售 药 店 申 请 书 申请单位： 申请时间： 潍坊市人力资源和社会保障局统一印制 填 写 说 明 一、本表用钢笔或签字笔填写或打印，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、类型：有限责任公司分公司（国有控股）、有限责任公司分公司（自然人投资或控股）等（见营业执照副本）。 三、“申请内容”栏由零售药店填写申请定点的意向。 四、零售药店向潍坊市人力资源和社会保障局提交本申请书时，要同时提报以下材料： 1、定点零售药店申请书； 2、《药品经营许可证》、《营业执照》的副本原件及复印件； 3、药师以上药学技术人员的职称证明材料（证书原件及复印件）； 4、药品经营品种清单，及上一年度业务收支情况； 5、药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料； 6、职工花名册，单位及其职工参加社会保险的有效证明：社会保险登记证书原件及复印件，并附有参保人员名单； 7、申报单位所处地理位置图； 8、人力资源和社会保障行政部门规定的其他材料。