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第一步核准名称 第二步填写表格 农民专业合作社设立登记申请书 名称：填写已核准的名称 敬 告 1、申请人在填表前，应认真阅读本表内容和有关注解事项。 2、在申办登记过程中，申请人应认真阅读《一次性告知单》和本申请书后附的《一次性告知记录》。如有疑问，请登录www.BAIC.网站查询相关内容。 3、申请人应了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。 4、申请人应如实向登记机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料实质内容的真实性负责 （2007年第一版） 本农民专业合作社依照《中华人民共和国农民专业合作社法》、《中华人民共和国农民专业合作社登记管理条例》设立，提交文件材料真实有效。谨对真实性承担责任。 法定代表人签名：*** 年 月 日 设立登记申请表 名 称 填写已核准的名称 住 所 北京市通州 区（县）***镇村街名称住所住所乡（镇）及村、街道的 1 **** 身份证**** **** 农民 2 **** 身份证**** **** 非农民 3 **** 企业营业执照或者登记证书 **** 单位成员 4 **** **** 5 **** **** 6 **** **** 7 **** **** 8 9 10 11 12 成员总数：**（名） 其中：农民成员： ** （名）所占比例： ** % 企业、事业单位或社会团体成员： ** （名）所占比例： ** % 注：1.证件名称及号码：成员为自然人的，填写“居民身份证”及其号码；成员为单位的，填写主体资格证书及其号码。 2.住所：农民专业合作社成员是自然人的住所为现住所，企业、事业单位或社会团体成员填写登记证书上载明的住所。 3.成员类型：填写农民成员、非农民成员和单位成员（企业、事业单位或社会团体）。 4.本页不够填的，可复印需填。 成员出资清单 项目 序号 出资成员 姓名或名称 出资方式 出资额 （万元） 出资成员 签名或盖章 1 **** 货币 **** **** 2 **** 实物 **** **** 3 **** **** **** 4 **** **** **** 5 **** **** **** 6 **** **** **** 7 **** **** **** 成员出资总额： ** 万 （元） 注：1. 出资方式：农民专业合作社成员以货币作为出资的填写“货币”。以实物、知识产权等可以用货币估价并可以依法转让的非货币财产作为出资的，填写非货币财产的具体种类，如房屋、农业机械、注册商标等。 2.出资额是成员以货币出资的数额，或者成员以非货币财产出资由全体成员评估作价的货币数额。 3.出资成员是自然人的由其签名，是单位的由其盖章。单位盖章可以加盖在出资清单的空白处。 4.本页不够填的，可复印需填。 法定代表人登记表 姓 名 **** 联系电话 *********** 现住所 同身份证 邮政编码 ******** 居民身份证号码 同身份证 （身份证复印件粘贴处） 《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条规定：“农民专业合作社的理事长、理事、经理不得兼任业务性质相同的其他农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理。”第三十一条规定：“执行与农民专业合作社业务有关公务的人员，不得担任农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理或者财务会计人员。” 本人符合《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条、第三十一条的规定，并对此承诺的真实性承担责任。 法定代表人签名：**** 年 月 日 住所使用证明 名 称 填写已核准的名称 住 所 北京市 通州 区（县）***镇村街 产权人证明 同意将位于上述地址 ** m2（建筑面积）的房屋提供给该企业使用。 产权单位盖章： 产权为个人的，由本人签字：房主为村民的该村民签字 年 月 日 需 要 证 明 情 况 证明单位公章：村委会公章