__县（市、区）农村最低生活保障申请书.doc

＿＿县（市、区）农村最低生活保障申请书 村（居）民委员会： 我家住 乡镇 村 屯(村民小组)，户口在一起共同生活家庭人口 人，家庭劳动力 人，现有承包耕地 亩，家庭上年度人均纯收入 元，生活常年困难。依照农村最低生活保障制度的有关规定，本家庭特申请享受农村最低生活保障待遇。 一、家庭基本情况： 户口在一起共同生活且具有赡养、抚养和扶养关系的家庭成员情况 姓 名 身份证号 性别 年龄 民族 婚姻状况 人员类别 与申请人关系 从事何职业 月收入（元） 月赡养（抚养、扶养）费 　 　 　 　 　 　 　 申请人 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 户口不在一起但具有赡养、抚养和扶养关系家庭成员基本情况 姓 名 身份证号 性别 年龄 民族 婚姻状况 人员类别 与申请人关系 从事何职业 月收入（元） 月赡养（抚养、扶养）费 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 家庭收入情况 申请人家庭年纯收入总额（元） 粮食 出售家禽家畜纯收入（元） 出售甘蔗纯收入（元） 出售蔬菜水果纯收入（元） 务工（经商）收入（元） 年赡养（抚养、扶养）费（元） 其他收入（元） 家庭年人均纯收入（元） 产量（斤） 折合现金纯收入（元） 水稻 玉米 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 二、本人承诺： 1、本人申报的家庭收入和提供的相关证明材料（含收入证明）真实可信，如有隐瞒、伪造、虚报等行为，骗取保障金，愿意退回所领取的保障金并接受相应处罚； 2、本人愿意接受县（市、区）、乡镇（街道）、村（居）委会组织的入户调查、民主评议和张榜公示家庭人口、家庭收入等情况； 3、本人家庭在享受低保待遇期间，将按本地有关规定按时申报家庭收入及家庭成员变化情况。如不按时申报，愿意视为自动退出城市低保保障。 申请人： 申请日期： 年 月 日 注：1、此表一式三份，县(市、区)民政局、乡镇人民政府（街道办事处）、居（村）民委员会各一份。 2、本表“家庭收入情况”栏各项内容可根据本地实际增减。