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东方桡动脉俱乐部病例分析会 会议简介 本次会议于2012年8月6日，在上海华亭宾馆顺利召开。 IVUS在现今的介入治疗中发挥了很大的作用，上海很多医院都有IVUS的设备，临床上也积累了很多的经验。从本次参与讨论演讲的刘学波、卜军、马士新等知名医生都相继到美国纽约进行过系统的学习，带回来很多经验供大家分享。 上海市第六人民医院心内科?????????陆志刚上海市第六人民医院心内科????????马士新 仁济医院心内科?????????张????清 上海市胸科医院心内科?????????徐迎佳 上海市第十人民医院心内科?????????李伟明 上海新华医院心内科?????????张亚臣 上海市东方医院心内科?????????刘学波 上海市第一人民医院心内科?????????周国伟 仁济医院心内科?????????卜????军 IVUS指导下的冠心病介入治疗同济大学附属东方医院 心内科 刘学波 ?????? 对于血管内超声，我平时已不太关注很多研究的细节性数据，但是对怎样把这种腔内影像学工具在介入治疗中指导应用，我个人的体会和经验越来越多。现在，FFR、IVUS等都是导管室里比较常用的影像和生理技术手段。很多导管室都有OCT，但是目前用得相对比较少。在临床指导方面，OCT是尚不能替代IVUS；当然，在科研基础研究方面、药物指导、和准确的病变的细微结构理解方面，OCT也有它自己的优势。有专家说IVUS已经过时了，我非常不认同，IVUS不会被目前的OCT所取代，就像IVUS不能取代造影一样，只是补充。在临床实践工作中，IVUS是比OCT更常用的工具。?????? 常用的冠脉造影存在很大欠缺，不能准确定量冠状动脉的狭窄程度和病变性质。比如模糊样病变、特殊部位病变，都给临床带来比较大的挑战。（图片1） IVUS其实可以用在很多方面，7年前当我在美国学习的时候，那时IVUS的科研应用已进入平台期，但目前仍有科研文章发表，这也说明一点：从不同临床视角入手非常重要。IVUS在临床指导的应用包括术前评估、术中指导、术后即刻效果的评估以及临床随访研究，都给我们带来很多启发，比如支架的最优植入，怎样把支架放置达到最佳结果，保证手术成功、安全和近长期的临床疗效。 IVUS定性和定量分析?????? 通过IVUS对病变的定性和定量分析，可以得到应有的所有病变信息，并帮助决定治疗策略。IVUS不同于二维的冠脉造影，它给我们带来更多的病变信息，可以了解病变部位（最小管腔的部位、面积狭窄、次重狭窄）和参考节段（病变附近的10mm、最大管腔部位，需考虑近段和远段参考节段、大分支血管影响、PCI术前、术后的变化），从中可以得到很多我们需要的参数。在这一点上，我们不仅关注横断面图像信息，同时需要形成一个长轴、立体的概念，并与造影信息相结合，当然这也需要一定的学习曲线。?????? 比如大家看到的钙化病变（图片2) 最可怕的影像表现为发亮的戒指样图像，后面什么都没有，这可能提示钙化厚度很厚。尽管超声波不能穿透钙化，可是部分钙化病变，如果来回移动超声导管的话，可以大体判断钙化的深度和长度。旋磨治疗时，磨头要大于钙化部位的最小管腔直径，因为磨掉厚的部分钙化病变。但是，部分钙化病变的整个管腔非常不规则，这时磨头就没必要超过最小管腔直径，只需把突入管腔的病变用旋磨的办法弄光滑，再扩张病变就比较容易。?????? 一个比较复杂的病变（图片3）， 如果没有超声，很难想象病变的具体结构：怎样的破口，怎样的窦道。但是在IVUS图像中（图片4）， 毫无疑问是斑块破裂，在真腔旁形成了两个假腔，有两个窦道。在临床治疗时，看到这样的超声图像很放心，确认导丝的位置。同时指导下一次选择通过导丝。比单纯造影对病变的理解会更深刻。 ?????? ?????? ?????? IVUS定量分析（图片5）的应用， 首先是IVUS对病变的评估，评估临界病变的严重程度及斑块形态，但任何的标准都不科学，IVUS评价病变是否缺血有其先天不足。其次是用IVUS评价左主干病变。比如肺动脉扩张压迫左主干开口导致的广泛非ST段抬高心肌梗死（图片6）, 在造影中没有发现明显的管腔变化，但超声发现舒张期和收缩期的管腔就完全不一样。  IVUS指导CTO病变介入治疗?????? IVUS指导慢性闭塞病变，其要点主要有以下几个方面：真假腔的判断、发现没有残端的CTO、指导导丝进入真腔、支架远端的准确定位。其中对于真假腔的判断，需要注意以下几点：1、了解CTO远端病变特点，远端通过侧支看有没有病变；2、要结合之前手术操作步骤，是单纯导丝通过，还是球囊扩张后，扩张到什么位置；3、判断真假腔要分成两段，第一段是本身CTO的病变位置，第二段是CTO远端本身血流通畅的位置。（图片7） 没有残端