103學年第2學期減免申請表.docVIP

正修科技大學進修部103學年度第2學期 姓 名 身分證字號 學 制 (二專 (二技 (四技 出生年月日 民國 年 月 日 學 號 年 級 科(系/所) 年 班 請 勾選申請類別 □現役軍人子女『減免21%學分學雜費』 檢附證明文件 (軍人身分證、軍眷補給證（查驗正本，繳交影本） (全戶戶籍謄本（103年12月份(含)以後申請之戶籍謄本） □原住民學生『依部頒標準核減』 (戶籍謄本（103年12月(含)以後申請之戶籍謄本）或族籍證明 (家長或本人現任公職者須附未領子女教育補助證明 □低收入戶學生 『學分學雜費全額補助、保險費全免』 □中低收入戶學生『減免30% 學分學雜費』 104年度鄉、鎮、市、區公所所開立低收入戶證明 或中低收入戶證明書正本--證明上須載有學生姓名 □特殊境遇家庭子女 『減免60%學分學雜費』 (104年度縣市政府社會局或鄉、鎮、市、區公所所開立特殊境遇家庭身份證明文件 (全戶戶籍謄本（103年12月份(含)以後申請之戶籍謄本） 身障減免申請類別 身障程度 □身心障礙學生 □身心障礙人士子女 □學習（情緒）障礙、身體病弱學生 □(極)重度『學分學雜費、保險費全額補助』 □中度『減免70% 學分學雜費』 □輕度『減免40% 學分學雜費』 繳交證明文件 (身心障礙手冊（每次申請須查驗正本，繳交影本）---手冊影本請浮貼於下面影本黏貼處(學習、身體病弱學生須繳縣市政府鑑輔會核發之證明正本)---手冊影本請浮貼於下面影本黏貼處 (全戶戶籍謄本103年12月份(含)以後(含本人、父母親及配偶）(記事欄請勿省略) (102年度綜合所得清單，學生本人、父母親（已婚者加計配偶）---102年度家庭所得總額逾新臺幣220萬元者，不得申請 ＊因特殊因素未能由父母之一方式法定監護人扶養者（父或母具外籍身分、父母離異、父或母失聯或失蹤、父或母過世、父或母不詳），填寫切結書及檢附相關佐證資料 身心障礙學生或子女 （請實貼身心障礙手冊影本正面） 現役軍人子女 (請浮貼父親軍人身分證影本正反面) 身心障礙學生或子女 （請實貼身心障礙手冊影本反面） 現役軍人子女 (請貼眷補證影本正面) 成員 姓名 身分證字號 成員 姓名 身分證字號 父親 本人配偶 母親 監護人 學生各項就學優待（減免）申請書暨切結書 　　本人申請上述就學優待減免，保證在校享有優待期間，放棄申領政府發給之其他教育補助，如有重複請領，願負法律責任。 立切結書人：家長 簽名 蓋章 (住家電話）： ：學生 簽名 蓋章 (行動電話）： 中　華　民　國　　 　　年　　　 　　月　　　 　　日 　　　　　　　　　　　 申請減免金額：　　　　　　 　 元 承 辦 人：　　　　　　　　 蓋章 此欄由學校承辦人填寫