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甘肃省基础卫生院调查 乡名：______________ 乡状况问卷（此表由县级控中心相关人员来填写） 访问员姓名： 审核员姓名： 审核时间： 月 日 填表员姓名： 填表日期： 年 月 日　 开始时间： 时 分　 结束时间： 时 分　 此表由县级控中心相关人员来填写。这个调查问卷目的是了解地区健康和乡卫生院状况.请了解本卫生院状况的机控中心人员填写此表。如果一个人以上对某个方面比较熟悉,欢迎多数的人回答这问卷各个方面的问题。以下是一些关于本卫生院基本情况问题和调查表, 包括现在工作人员，年收入与支出,收费标准,设备状况及本乡疫苗接种与传染病发病情况和从1988年到现在的疫苗接种情况，传染病发病情况，婴儿死亡率及卫生技术人员人数.这些问题的回答是严格保密的。 请按照本卫生院每年的记录和实际情况准确回答问题及填表。如果有些问题不知道确切的答案，请查一查有关的记录。如果没有记录可查，请尽您所知估计一个答案。对每一个问题，有几个答案供您选择，请选一个答案。如果有什么部分不清楚，由疾控中心调查人员解释，然后按照您的了解来尽可能准确回答。请您对表格逐项填写，不要遗漏。 A. 基本信息 A1.县 县编码：□□ A2.乡/镇 乡编码：□□B. 本乡疫苗情况 接下来是几个关于儿童疫苗情况的表格。请用过去记录来填写下表。 1988-2003年计划免疫接种率 年 卡介苗（%） 百白破（%） 麻疹（%） 乙肝（%） 脊髓灰质炎（%） 总接种率（%） 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 C．传染病情况 下部分是一些关于本乡传染病的表格。请用过去的记录来填写下表。 1999-2003年各类传染病统计表。如果没有，请填写零“0”。 传染病类型 1999 2000 2001 2002 2003 1. 鼠疫 2. 霍乱 肝 炎 3.1甲肝 3.2乙肝 3.3丙肝 3.4 丁肝 3.5戊肝 痢 疾 4.1细菌性 4.2阿米巴性 5.伤寒副伤寒 6.1艾滋病 6.2HIV感染者 7.淋病 梅毒 8.1一期 8.2二期 8.3胎传 9.脊髓灰质炎 10.麻疹 11.百日咳 12.白喉 13.流脑 14.猩红热 15.流行性出血热 16.狂犬病 17.钩端螺旋体 18.布病 19.炭疽 20.斑疹伤寒 21.流行性乙型脑炎 22.黑热病 疟疾 23.1间日疟 23.2恶性疟 23.3未分型 24.登革热 25.新生儿破伤风 肺结核 26.1菌（+） 26.2菌（-） 26.3未检痰 C2. 1988-1998年四种传染病发病统计表。 在下面的表请列出本乡过去各年传染病总人数。如果没有，请填写零“0”。 病例数 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 霍乱 细菌性痢疾 阿米巴性痢疾 麻疹 C3. 1988-2003年地方病发病人数统计。如果没有，请填写零“0”。 病例类 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2003 鼠疫