別紙様式4 - KISNET.docVIP

新型流感（甲流）疫苗接种预诊表 新型インフルエンザ予防接種予診票基础疾病患者（未满小学六年级的儿童）满1周岁至学龄前儿童、小学生为对象 〈基礎疾患有者小学校６年生以下者１歳就学前小児小学生対象診察前体温地址 （住　所受人氏名性别（性別） □男性（男） □女性（女） 出生日期 生年月日年 月 日 （年月日／　　　　／ 满 周 岁 零 个月 （　　　　歳?月） 家长姓名 （保護者氏名优先接种对象者等分类 （優先接種対象者等分類基礎疾患有者小児１歳就学前3.小学一年级儿童至小学三年级儿童　（2004年4月2日至2003年4月1日期间出生的儿童）　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　小学校１年生小学校３年生学校４年生小学校６年生年齢区分小児１歳就学前2.小学一年级儿童至小学三年级儿童　（2004年4月2日至2003年4月1日期间出生的儿童）　　 小学校１年生小学校３年生小学校４年生小学校６年生質問事項回答栏 （回答）医生意见栏 （医師記入欄）请回答儿童的发育史　 あなたのお子発育歴 出生体重分娩時異常有 はい □无 いいえ 出生后是否有异常 生後異常有 はい □无 いいえ 婴儿体检中是否发现过异常 乳幼児検診異常言有 はい □无 いいえ 自出生至今是否被诊断患有先天性发育异常、心脏、肾脏、肝脏、脑神经、免疫缺陷或其他疾病而接受过治疗(药物治疗等）？ 生まれて今先天性異常心臓腎臓肝臓脳神経免疫不全症その他病気医師治療投薬受疾病）（今病気心臓病肝臓病気高血圧糖尿病 糖尿病腎臓病気人工透析喘息アトピー性疾患肺気腫膠原病他有 はい □无 いいえ 治疗上述疾病的医生是否同意今天的接种？ その病気主治医今日予防接種受是 はい □否 いいえ 今天是否身体不适？ 今日体具合悪具体的症状）体温がいつもより高寒気がする頭が痛痛咳が出痰がからむ鼻水が出鼻 吐き気嘔吐下痢 腹痛胃が痛食欲不振无 いいえ □胸绞痛 胸が痛い動悸息切発疹がある関節が痛他最近一个月内家属或玩伴中是否有人患有流感、麻疹、风疹、水痘、流行性腮腺炎等疾病？ 最近１ヶ月以内家族遊仲間インフルエンザ麻風水痘病気方有 はい □无 いいえ 最近一个月以内是否曾接受过流感疫苗以外的预防接种？ 最近１ヶ月以内予防接種受予防接種種類百日破傷風麻風日本脳炎有 はい □无 いいえ 至今为止是否曾接种过新型流感（甲流）或季节性流感疫苗？ 新型インフルエンザ又季節性インフルエンザ予防接種受有 はい □无 いいえ 疫苗接种后是否有感到身体不适？ その際具合悪有 はい □无 いいえ 除流感疫苗以外至今为止是否在接种疫苗后感到身体不适？ これまでにインフルエンザ以外予防接種受具合悪予防接種種類百日破傷風麻風日本脳炎有 はい □无 いいえ 是否对鸡肉或鸡蛋过敏？ ニワトリ肉卵アレルギー有 はい □无 いいえ 是否因服用药物或食品导致皮肤出现发疹或荨麻疹，以及身体不适等症状？ 薬食品皮膚発疹出体具合悪有 はい □无 いいえ 过去是否曾出现过抽风（痉挛）等病状？ 大约（ ）岁左右 ひきつけ（けいれん）をおこしたことがありますか　　　　　 （ 　　　　）歳頃出现上述病状时是否发烧？ そのとき熱的人？ 近親者予防接種受具合悪方在近亲者中是否有人被诊断患有先天性免疫缺陷症？ 近親者先天性免疫不全診断方有 はい □无 いいえ 您对今天的接种是否有任何疑问？ 今日予防接種質問有 はい □无 いいえ 医生意见栏　　医師記入欄以上問診及診察結果今日予防接種可能見合已向家长/监护人解释了疫接种苗的作用和副作用，以及预防接种健康被害救济制度。 保護者対予防接種効果副反応及予防接種健康被害救済制度説明医師署名又記名押印 通过接受医生的诊察?说明，对接种疫苗的作用、目的和风险（包括严重的副作用）等理解的基础上，您同意接种疫苗吗？ 医師診察説明受予防接種効果目的重篤副反応可能性理解上接種希望接種希望 接種希望　年月日保護者自署ワクチンメーカー名ロット番号接種量実施場所医師名接種年月日メーカー名Lot No. 　　　　　ml 実施場所医師名接種年月日 　　　　　　　　　　　　　　　　　 中文?中国語 （別紙様式３） 【转背页／裏面に続く】