日常生活活动能力量表（ADL）.docVIP

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2017-10-09 发布于河南
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日常生活活动能力量表（ADL）姓名：???????????? 性别：??????? 年龄：???????? 职业：?????????? 文化程度：填表日期：?????????????????? 住院号：????????????? 门诊号：?????????????????? ? 现在我想问些有关您平常每天需要做的事情，我想知道的是，您可以自己做这些事情还是需要人家帮助，或者您根本没办法做这些事情。 1—?己可以做；2—有些困难； 3—需要帮助； 4—? 问????????? 题完? 成情? 况 1、自己搭公共汽车 1?????? 2?????? 3?????? 4 2、到家附近的地方去1?????? 2?????? 3?????? 4 3、自己做饭（包括生火） 1?????? 2?????? 3?????? 4 4、做家务 1?????? 2?????? 3?????? 4 5、吃药 1?????? 2?????? 3?????? 4 6、吃饭 1?????? 2?????? 3?????? 4 7、穿脱衣服 1?????? 2?????? 3?????? 4 8、梳头、刷牙1?????? 2?????? 3?????? 4 9、洗自己的衣服 1?????? 2?????? 3?????? 4 10、在平坦的室内走动 1?????? 2?????? 3?????? 4 11、上下楼梯 1?????? 2?????? 3?????? 4 12、上下床、坐下或站起 1?????? 2?????? 3?????? 4 13、提水煮饭或洗澡 1?????? 2?????? 3?????? 4 14、洗澡（水已放好） 1?????? 2?????? 3?????? 4 15、剪脚趾甲 1?????? 2?????? 3?????? 4 16、逛街，购物 1?????? 2?????? 3?????? 4 17、定时去厕所 1?????? 2?????? 3?????? 4 18、打电话 1?????? 2?????? 3?????? 4 9 19、处理自己的钱财 1?????? 2?????? 3?????? 4 20、独自在家 1?????? 2?????? 3?????? 4 9 评? 分 ? ? 临床诊断：评分人员：参考文献：张明园等。上海精神医学，1995年，新7卷，增刊：6