有机房曳引式电梯施工自检报告.docVIP

控制编号： 报告编号： 电梯施工自检报告 (适用于有机房曳引驱动电梯) 使用单位 ： 设备型号 ： 出厂编号 ： 安装地点 ： 自检人员 ： 自检日期 ： 填写施工单位全称说 明 1、本报告适用于有机房曳引驱动电梯安装、改造、重大维修的施工自检。 2、本报告内容参照TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》及1号修改单制定。 3、“自检结果”栏中在右上角用“√”、“×”和“／”分别表示该栏项目“合格”、“不合格”和“无此项”。有要求测试数据的项目还应填写实测数据；表格内有“□”的，在相应“□”内打“√”单选；表格中数据填写不下时，填写在备注栏；附表和附页中内容对应相关内容。 4、所用计量器具均应在计量检定合格或校准有效期内。 5、现场检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》中正文第十五条的规定。 6、本报告结论页无相关人员签名、未加相应章或检验专用章无效。 7、本报告由计算机打印输出，签字应工整，如有错误应划改并签名。 8、本报告维护保养单位保存期不得少于4年，使用单位不少于2年。 9、本报告在施工自检及制造厂检验合格后提交检验机构审查。 10、本报告一式肆份，施工单位、制造单位、使用单位、检验机构分别存档。 施工单位地址： 邮政编码： 联系电话： 电梯施工自检报告结论页 设备名称 型号 制造单位 产品编号 制造日期 施工单位 施工许可证编号 施工类别 □安装 □移装 □改造 □大修 安装地点 内部编号 使用单位地址 联系人 联系电话 维护保养单位 联系人 联系电话 设 备 技 术 参 数 额定载重量 kg 额定速度 m/s 层站门数 层 站 门 控制方式 □手柄开关控制、自动门；□手柄开关控制、手动门；□按钮控制、自动门； □按钮控制、手动门；□信号控制；□集选控制；□并联控制；□梯群控制 开门方向 □中；□左；□右；□垂直 开门方式 □自动；□手动 电动机型号 限速器型号 曳引机型式 □无齿；□有齿；□其他 曳引机型号 安全钳型式 □滚柱型瞬时式；□楔块型瞬时式；□渐进式 缓冲器型式 □非线性蓄能型；□线性蓄能型；□耗能型 拖动方式 □交流调压调频调速；□交流调压调速；□交流单速；□交流双速；□直流调速 自检依据 TSG T7001－2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》及第1号修改单 备注： 施工单位意见： 合 格 施工单位自检人员（签字）： （公章或质检章） 年 月 日 制造单位确认意见： 合 格 制造单位质检人员（签字）： （公章或质检章） 年 月 日 项目及类别 自检项目内容 1 技术1.1 制造 资料 (1)制造许可 (2)整机型式试验合格证或报告书 见附页 (3)产品质量证明文 (4) 安全装置型式试验合格证 限速器型式试验合格证 限速器调试副本 见附页 安全钳型式试验合格证 渐进式安全钳调试副本 见附页 缓冲器型式试验合格证 含有电子元件的安全电路型式试验合格证 上行超速保护装置型式试验合格证 驱动主机型式试验合格证 控制柜型式试验合格证 (5)机房和井道布置图 (6)电气原理图 (7)安装使用维护说明书 1.2 安装资料 (1)安装许可证告知书 见附页 (2)施工方案 (3)施工现场作业人员特种设备作业人员证 见附页 (4)施工过程记录和整机制造单位出具或者确认的自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全 见附页 (5)设计变更证明文件 (6)安装质量证明文件包括电梯安装合同编号、安装单位安装许可证编号、产品出厂编号、主要技术参数等内容，并且有安装单位公章或者检验合格章以及竣工日期 见附页 1.3 改造重大维修资料 (1)改造维修许可证告知书 见附页 (2)改造或者重大维修的清单以及施工方案，施工方案的审