医疗机构申报医疗保险定点材料目录.doc

医疗机构申报医疗保险定点材料目录 申请定点医疗机构名称（盖章）： 申请编号： 序号 材 料 内 容 份数 页码 1 南通市医疗保险定点医疗机构申请表 1 2 各项管理规章制度目录 1 3 需同时提供以下材料的正本、副本原件及复印件 (1) 医疗机构执业许可证 1 (2) 事业单位法人证书或民办非企业单位登记证书或营业执照 1 (3) 社会保险登记证，社会保险缴费凭证 1 (4) 科室设置材料，卫生专业技术人员职称及注册证书 1 (5) 已开展诊疗项目清单 1 (6) 配备药品品种清单 1 (7) 上年度（或前6个月）医疗收支情况、财务报表和门诊、住院医疗业务量 1 (8) 业务用房的产权证或房屋租赁合同及平面图（注明面积、功能区分），其租赁期不少于3年 1 4 申请还需提供的其他材料 (1) 医疗机构设置、核定床位批准文件 1 (2) 社区卫生服务机构合格证（社区卫生服务机构须提供） 1 (3) 医疗机构等级证明材料（二级以上医院提供） 1 (4) 收费许可证（或物价部门证明）及核定的床位收费标准 1 (5) 开展计划生育医疗服务资质的证明材料（申报生育保险定点的医疗机构提供） 1 (6) 其他有关材料 1 填报人： 日期: 年 月 日