古冶区中医院病案管理规定.docVIP

古冶区中医院病案管理规定 为加强医疗质量，提高病案书写水平，严格病案保管制度，强化医疗安全，减少医疗纠纷，根据国务院、卫生部颁布的《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历书写规范》等有关文件规定，特制定本规定。 第一章 病案处理流程及责任 一、门、急诊病历 1、门急诊病历为手册形式，由病人自行保管。门急诊医师每次接诊均按卫生部《病历书写规范》格式书写， 2、初诊病历要填写过敏史、要记录就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征、和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签字等11项内容； 3、复诊病历要记录就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查的辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等（九）项内容； 4、急诊病历书写时间的填写要具体到分钟。需住院治疗的病人，其门诊为本次住院所患疾病的辅助检查报告可由病房按住院病历资料处理。 5、住院患者的门诊病历手册随住院病历一道交病房接诊护士，一并夹在病历夹内，出院时由经治医师将一式两份的出院记录中的一份粘贴在门诊病历手册上，做为下次门诊就医治疗的依据，并由科主任指定专门负责人与患者或其家属办理门诊病历手册双簦字移交手续。 6、非急诊科医师参与急诊科病人诊治时，必须在急诊科进行并填写急诊病历。 二、住院病历 1、住院处负责填写首页中联系人姓名以上的各项目，除特殊情况外（如无家属培伴的昏迷病人，神志失常病人等，可由病房医生查清后补填）不得漏项。单位名称、家庭住址须按邮政通信标准详细填写，电话号码准确填写。 2、病房护士接收新入院病人时，应审核病案资料是否齐全。资料不全时，要与门诊接收医师或住院处联系，在避免患者往返的前提下做好资料的补充工作。 3、接诊医师在对病人检查处理后应在本班次内写出首次病程记录；在24小时内完成入院记录（急、危、重症患者的入院记录及抢救记录应即时完成）；上级医师应在48小时（危重症24小时）内审查病历并签字以示负责；对手术、特殊治疗（含贵重药物）应有患者或受委托人或法定监护人签字。 4、对已通知出院的病人，经治医师提前一天作好出院的有关记录，护士作好处置记录，以免延误病人出院。治疗终结出院的病案，由经治医师完善出院的各项有关记录。 5、出院病案资料须经责任主治医师、科副主任或主任全面检查以确定是否内容完整、质量达标，并在相应的栏目内逐级签字，再由护士送病案室，并与病案室管理人员办理病案交接双签字手续， 6、病案室管理人员收到病案后，核查病案封套与内容是否相符，按病案排列顺序进行装订，编定索引，按时间、类别入病案室封存。 7、病案质量监察人员，对病案质量进行检查，对不合格病案，通知责任科室、责任医生在72小时内到病案室修改，或由责任科室护士经双签字后退回科室，由责任医生在72小时内修改后送交病案室，交接手续同前。 8、出院病案完成时限：病人出院病案由科室内责任医生及时完成，经科内责任主治医师、科副主任或主任全面检查、评分、质控护士检查后，在病人出院一周内由专人送到病案室。 第二章 病案的安全管理 一、住院病历在患者出院后由病案室统一保存与管理。 二、非本院病案室工作人员或病案质理监控人员，不得擅自进入病案室。 三、出院病人复诊时，为保证医疗质量，出院病人应在指定的时间内来院复诊，如需要病案资料，经治医师可到病案室现场调阅，也可由患者到病案室复印规定范围内的病历资料，但不得由其它人传送病案室。 四、因医疗鉴定或法院审理的医疗纠给案件需病案原件时，由医务科专人到病案室借阅，病案室根据借阅内容调出病案，并登记备查，对其它非医疗纠纷且临床急需调阅病案时，由科主任开具书面借条，写明借阅原因、借阅时间及借阅期限并签字，交病案室审核同意后办理借阅手续。其所借病案必须按规定时间返还并不得丢失、复印、涂改、损坏。 五、复印病案程序 （一）、出院病历复印办法 1、出院病历的复印或复制的审核及复印复制工作由病案室负责管理。 2、审请人提供有关证明材料： （1）、申请人为患者本人的，提供本人身份证。（医保患者也可提供医保证）。 （2）、申请人为患者代理人的，提供患者的身份证，代理人的身份证、患者授权委托书。 （3）、申请人为死忘患者近亲属的，提供患者死忘证明、近亲属身份证、当地派出所出示的证明死亡患者与近亲属关的证明信。 （4）、申请人为死亡患者近属代理人的，提供患者死亡证明、死亡患者近亲属的身份证、代理人身份证。近亲属授权委托书、当的派出所出示的证明死亡患者与近亲属关系的证明信。（也可以提供本人身份证、户口本） （5）、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的身份证。患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的应当提供保险合同复印件、承办人员的身份证，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 （6）、公安、司