初次审查申请表.docVIP

初次审查申请表 伦理委员会受理编号 申请状态 口新方案 口作必要修正后的重审方案 方案版本号/版本日期 知情同意书版本号/版本日期 方案名称 研究目的 预计研究期限 研究类别 （在适当项目内打钩） □药物临床试验 □注册药物临床试验 SFDA批件号 药物注册类别 □其他药物试验 □Ⅰ期 □Ⅱ期 □Ⅲ期 □Ⅳ期 □药代动力学 □生物等效性 □其他 □医疗器械临床试验 □Ⅰ类 □Ⅱ类 □Ⅲ类 □其他 □临床试用 □临床验证 □科研 □调查 □流行病学 □数据采集 □遗传研究 □干预 □其他 本中心招募受试者人数/总人数 多中心研究 □是 □否 研究对象（受试者） □健康者 □患者 试验研究 □创伤性 □非创伤性 弱势群体 □未成年人 □孕妇 □精神病患者 □病入膏肓者 □文盲 □现役军人 □囚犯 □穷人/无医保者 □认知障碍者 □PI或研究人员的学生 □PI或合作研究者的下属 □研究单位或申办者的员工 研究经费来源 主要研究者信息 姓名 职称职务 单位 联系电话 申办者信息 申办者： 申办者联系人/电话： 临床监查员姓名/电话： 主要研究者签名 签名： 年 月 日 研究单位负责人 签名盖章 签名： 年 月 日 送 审 资 料 清 单 以下为伦理委员会使用 受理秘书签名 签名： 年 月 日 主任委员 决定审查方式 □会议审查 □快速审查 主任委员签字： 年 月 日 注：复审项目用此申请表