1药品经营许可证许可登记事项变更申请表-附件1.编号： .doc

附件1. 编号： 《药品经营许可证》 许可（登记）事项变更申请表 申请单位名称(公章)： 地 址： 邮 编： 联 系 人： 联系电话： 申请日期： 　　年 月 日 辽宁省食品药品监督管理局制 企业名称 邮编 注册地址 仓库地址 许可证编号 年销售额 发证时间 变 更 项 目 原 内 容 现 内 容 企 业 具 备 变 更 条 件 说 明 药品经营企业案件核查单 企业名称 法定代表人 注册地址 变更事项 违法情况核查 企业是否有因违法经营被食 品药品监督管理部门立案调 查，尚未结案 所 在 县 ︵ 区 ︶ 分 局 有 □ 无□ 核查人（签字）： 部门负责人(签字/章)： 年 月 日 市 局 稽 查 ︵ 市 场 ︶处 /科 有 □ 无□ 核查人（签字）： 部门负责人(签字/章)： 年 月 日 违法情况核查 对于已做出的行政处罚决定，企业是否已经履行行政处罚 所 在 县 ︵ 区 ︶ 分 局 是 □ 否□ 核查人（签字）： 部门负责人(签字/章)： 年 月 日 市 局 稽 查 ︵ 市 场 ︶处 /科 是 □ 否□ 核查人（签字）： 部门负责人(签字/章)： 年 月 日 现 场 检 查 表 检 查 组 成 员 姓 名 工 作 单 位 职 务 检查项目 检 查 情 况 及 结 论 检查组长签字： 年 月 日 被 检 查 单 位 意 见 法定代表人（或负责人）签字： 年 月 日