北京市申领生育津贴人员信息登记表.doc

北京市申领生育津贴人员信息登记表 组织机构代码： 单位名称（章）： 申领生育津贴次序号： 申领人公民身份号码 　 姓名 　 性别 　 配偶证件类别 ( ）公民身份证 （ ）港澳台证 （ ）护照 配偶证件号码 　 配偶姓名 　 配偶出生日期 　 生育/引、流产日期 　 终止妊娠前的怀孕周数 　 本次生育胎儿数 　 生育类别 ( ）正常产（ ）难产（ ）引、流产 产假终止原因 ( ）正常到期 ( ）退休 ( ）死亡 ( ）其他 是否为晚育 ( ）是 ( ）否 产假终止日期 ------ 申领晚育津贴人公民身份号码 　 申领晚育津贴人员姓名 　 申领人开户姓名 ------ 申领人开户账号 ------ 申领人开户银行名称 ------ 行号 ------ 女方签字 　 男方签字 　 　 　 女方所在单位（盖章） 男方所在单位（盖章） 年 月 日 年 月 日 申请单位联系电话 　 申请单位邮编 　 申请单位地址 　 单位负责人: 填报人: 填报日期: 年 月 日 填表说明： 1、在（）中划√进行选择。 2、在生育时采用产钳助产、胎吸、剖宫生育的，在生育类别中选难产。 3、申领晚育奖励津贴的，应夫妻双方签字确认，并加盖所在单位的公章。如果一方无单位，应在所在单位（盖章）处注明本人无单位。 4、产假非正常到期的，应填写具体日期。 5、女性生育时超过24周岁且为初育的属于晚育。 6、申领生育津贴次序号由经（代）办机构填写。 7、军人配偶应填写身份号码。