南宁市机动车环保标志技术鉴别申请审核表.doc

南宁市机动车环保标志技术鉴别申请审核表 车辆属地情况 本地车□ 外地车□ 核发站点 茅桥□ 狮 山 □ 大沙田□ 技 术 鉴 别 申 请 信 息 车牌 号码 车辆 类型 客车□ 货车□ 座位数 座 厂牌 商标 车辆 型号 发动机 型号 车架 号码 车辆登 记日期 最大 总质量 千克 产 地 国产□ 进口□ 燃油类型 汽油□ 柴油□ 其它： 机动车所有人 证件及号码 机构代码证□ 身份证□ 其它： 申请人姓名 证件及号码 联系电话 申请日期 年 月 日 联系地址 (邮政编码) 以上内容由申请人填写，以下内容由技术鉴别人员填写 环保达标公告目录核查信息 查询结果 有 □ 无 □ 符合标准级别 国家环保部公告号： 年 号 装 置 核 查 信 息 汽油车□ 电喷发动机 有 □ 无 □ 型号 三元催化 净化装置 有 □ 无 □ 型号 氧传感器 有 □ 无 □ 型号 柴油车□ 电喷发动机 有 □ 无 □ 型号 增压装置 有 □ 无 □ 型号 中冷装置 有 □ 无 □ 型号 鉴别结论 □该车辆应核发绿色环保标志 □该车辆应核发黄色环保标志 该车辆维持原判，不变更环保标志 备注 环保标志编号： 技术鉴别编号： 环保达标公告目录核查人： 装置核查人： 车主（经办人）： 鉴别日期： 年 月 日 3