实验室检查机构评审员聘用申请表.doc

实验室/检查机构评审员聘用申请表 填表前，请仔细阅读以下填表说明： 申请条件：大学本科学历为4年以上（含4年）工作经历；研究生及以上学历为3年以上（含3年）工作经历。具有相关专业的中级及以上技术职称。 申请人如实、完整地填写本表。如果有关内容填写不下时，请自行增加行数或附页，以确保本表格式的完整。附页时，应在相应表格中注明有附页且附页的格式应与本表的相应内容一致。 申请人需将以下证明资料随本表一起提交： 身份证复印件（正反面需在同一页上）； 中级以上（含中级）职称证书复印件； 申请表中所提及到的“证明文件”，如学历学位证书、培训合格证书、资格证书等； 与申请的专业领域/类别技术能力范围相关的科研课题、专著、论文、标准制定等技术支持性证明材料； 《评审员健康情况报告》（申请人需据实填写《评审员健康情况报告》（见本表附件3），并将体检单位出具的体检报告复印件一同提交）； 《服务协议书》（应打印两份《服务协议书》（见本表附件1），并在其中“乙方”处签字。协议书应随申请材料一同提交。聘用后会将其中一份协议书寄送给申请人）； 其它相关参考材料。 申请实验室和检查机构评审员的人员，需填写行业导引码。具体填写方式请参见附件2。 请将填写完整的申请表、相关证明材料、《服务协议书》和《评审员健康情况报告》一起寄（送）至如下地址，并在信封上注明“实验室/检查机构评审员申请”字样：北京市东城区南花市大街8号中国合格评定国家认可委员会秘书处，评审员处（收），邮政编码：100062。 填表日期： 年 月 日 申报类别：( 实验室评审员(ISO/IEC17025) ( 医学实验室评审员(ISO15189) ( 检查机构评审员(ISO/IEC17020) ( 实验室生物安全评审员(GB19489) ( 能力验证提供者评审员 ( 标准物质/标准样品生产者评审员 ( 其他： 申请资格： ( 实习评审员 ( 技术评审员 ( 主任评审员 注：属于初次申请的，请选择实习评审员；属于同级转换的，请根据已有资格情况选择对应级别。 姓 名 性 别 出生日期 民族 身份证号码 所属行业系统 （见附件2） 领域导引码 （申请实验室/检查机构评审员填写，见附件2） 当前的 工作状态 □ 退休人员； □ 在职的全职人员； □ 其他（请说明）： 工作单位 名称 职 务 技术职称 　专业: 级别: 联系地址 邮政编码 固定 联系电话 传真 家庭电话 /传真 手 机 E-mail 国家承认的本科以上教育经历 起止时间 所学专业 毕业院校 学历 证明文件 参加评审员培训的情况 起止时间 培训机构 培训内容及天数 考核结果 证明文件 工作经历 起止时间 工作单位 部门及职位 主要工作内容/工作职责描述 证明人及联系电话 与拟申请相应领域/类别专业技术能力有关的检测/校准、检查活动技术工作经历 （本栏目需要重点详细填写） 起止时间 工作单位及部门职位 主要检测/校准、检查相关工作内容 熟悉的检测/校准、检查相关领域方法、标准 拟申请的相应领域/类别专业技术能力范围代码 （请按照相应领域/类别分类代码填写，填到最小项目代码，不足之处请用文字说明） 类型 领域代码 分领域代码 项目代码 ( 实验室 ( 检查机构 ( 医学实验室 ( 生物安全实验室 ( 能力验证提供者 ( 标准物质/标准样品生产者 与检测/校准、检查相关的专业业务成就 （如参与标准制定/课题、发表论文、出版书籍等） 时 间 业务成就的描述 证明文件 其他合格评定方面资格、培训及评审/审核经历 情 况 证 明 本人仔细审阅了申请人在申请表中所陈述的内容，特对该同志申请表中所填内容及所附材料情况的真实性作出担保，并且愿意对CNAS为保证文件的真实与准确性而进行的验证活动承担责任。 担保人（手签） 推荐单位（盖章） 联系电话： 年 月 日 公正性和保密声明 兹郑重声明： 本人已充分理解认可委员会关于公正性与保密的要求； 本人愿意遵守认可委员会有关公正性与保密的要求，公正行事，严守