患者参与活动信息登记表.docVIP

  1. 1、本文档共2页,可阅读全部内容。
  2. 2、原创力文档(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
  3. 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载
  4. 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
  5. 5、该文档为VIP文档,如果想要下载,成为VIP会员后,下载免费。
  6. 6、成为VIP后,下载本文档将扣除1次下载权益。下载后,不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们
  7. 7、成为VIP后,您将拥有八大权益,权益包括:VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
  8. 8、VIP文档为合作方或网友上传,每下载1次, 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等,对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
查看更多
患者参与活动信息登记表 (请详细填写此表并电子邮件提,确保内容真实、信息准确) 为使我们,请务必认真阅读后填写此表并在您认为“是”的□内划“√” 姓 名* 性 别* 年龄* 牙齿状况相片 上传或粘贴* 从事职业* 联系电话* 身份证号码* QQ Email地址* MSN 联系地址* 邮编( ) 请简述牙齿黄金使用经历 *使用前患有的牙病症状(在选项中划√,可多选): 牙痛( ) 牙龈出血( ) 牙龈炎( ) 牙髓炎( ) 牙周炎( ) 根尖周炎( ) 牙槽脓肿( ) 牙周脓肿( ) 牙龈萎缩( )蛀牙( ) 四环素牙( ) 氟斑牙( ) 牙体过敏( ) 牙齿脆化( ) 牙隐裂( ) 牙表变色( ) 牙齿矿化( ) 牙渍( ) 牙石( ) 口腔异味( ) 口腔溃疡( ) 其他: *从何渠道获悉: 报刊其它:___________________________ *牙病具体描述:(把自己的牙齿问题详细描述,便于我们客服跟进) *填表人签名: *申请日期: 注:“*”为必填项,否则将无法提交到系统。 以上提供的个人资料,将只作为自愿 网络售后客服跟踪您使用牙齿黄金情况的资料保存。我们郑重承诺将妥善保存好上述资料,未经本人允许,绝不将以上资料、照片用于其他用途,否则将承担由此而引起的法律责任。 本活动最终解释权归爱牙网络科技有限公司() 活动咨询热线:020387999511

文档评论(0)

hshh + 关注
实名认证
文档贡献者

该用户很懒,什么也没介绍

1亿VIP精品文档

相关文档