【表一】云林县都市计画容积移转审查许可申请书.doc

【表一】雲林縣都市計畫容積移轉審查許可申請書 一、依據都市計畫容積移轉實施辦法第16條規定，申請增加接受基地之容積。 二、申請概要 1.接受基地所有權人： 　　　　 等 　 人，詳如後附委託書。【表四】 2.送出基地所有權人： 　　　　 等 　 人，詳如後附同意書。【表二】 3.建造執照起造人： 　　　　 身分證字號或統一編號： 4.送出基地概要： （1）基地座落： 鄉(鎮、市) 　段 　小段 　地號等 　筆土地，詳如後附計算表。 （2）申請種類：□第一類：依本作業要點第二點所規定都市計畫表明應予保存或經直轄市、縣（市）主管機關認定有保存價值之建築所定著之土地。 □第二類：依本作業要點第三點所規定為改善都市環境或景觀，提供作為公共開放空間使用之可建築土地。 □第三類：依本作業要點第四點所規定私有都市計畫公共設施保留地，但不包括都市計畫書規定應以區段徵收、市地重劃或其他方式整體開發取得者之土地。 （3）申請第一類基地面積： 　　　　 ㎡，得移轉之容積： 　　　　 ㎡。 （4）捐贈第二類基地面積： 　　　　 ㎡，得移轉之容積： 　　　　 ㎡。 （5）捐贈第三類基地面積： 　　　　 ㎡，得移轉之容積： 　　　　 ㎡。 （6）本案可移轉之總容積： 　　　　 ㎡〔第（3）~（5）項合計〕 5.接受基地概要： （1）基地座落： 　鄉(鎮、市) 段 小段 　　地號等　　筆土地，詳如後附計算表。 （2）申請建照種類：□新建照 □變更設計建照（實施容積管制後） （3）基地面積合計： 　　　 ㎡ （4）土地使用分區： （5）法定容積率： 　　　　 ％ 此致 雲林縣政府 申請人（接受基地所有權人）： 　　　　　　　　〔蓋章〕 身分證字號或統一編號： 地址： 中華民國 　 年 　 月 　 日 註一：依都市計畫容積移轉實施辦法第16條規定，由接受基地所有權人提出申請。 註二：依都市計畫容積移轉實施辦法第17條規定，接受基地所有權人於辦理送出基地贈與登 記為公有之前，必須先取得送出基地所有權及清理土地改良物、租賃契約等法律關係。 註三：申請送出基地種類及建照種類請自行勾選。 - 1 -