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【附件5】.doc
【附件5】
一、醫療團/巡迴地點：
二、醫師人力
流水號 醫師姓名 身分證字號 院所名稱 醫事機構代號 （表格不敷使用可自行增加欄位）
三、排班及執行成果
月份 排班
醫師數 總診次 總時數 論次費用 論量費用 費用小計 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 註：資料統計來源-醫療團月報表。
、本年度執行計畫困難
、下年度延續執行計畫申請
（一）醫師人力
醫師姓名 身分證字號 院所名稱 醫事機構代號 備註 延續
新增 延續
新增 延續
新增 延續
新增 延續
新增 延續
新增 延續
新增 （表格不敷使用可自行增加欄位）
（二）執行方式
1.全年執行人次目標
2.全年申報金額估算
3.提供治療處置內容
4.成效預估
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