上海市中国专利实审、授权费用资助申请表.doc

上海市中国专利实审、授权费用资助申请表 编号No: 专利名称 一种可助眠的枕头 专利号 １２３４５６７８９１０１２３ 专利申请日 2012.3.28 专利类型 发 明■ 实用新型□ 外观设计□ 申请人 上海工程技术大学 电话 021 地 址 龙腾路333号 邮编 201620 所 属 区县 长宁区 联系人 董淼军 专利代理机构 上海ＸＸ知识产权代理有限公司 代理人 张三 申 请 资 助 金 额 登记费 250 元 经 审 核 资助 金 额 登记费 元 实审费 750 元 实审费 元 维持费 元 维持费 元 印花税 5 元 印花税 元 授权当年年费 360 元 授权当年年费 元 授权第二、三年费 元 授权第二、三年费 元 合计 （大写） 壹仟叁佰陆拾伍 元 合计 （大写） 元 申 请 人 签 章 （单位）盖章 （个人）签名 身份证号码： 年 月 日 审 核 人 签 章 年 月 日 注：1、须提交的申报材料： （1）国家知识产权局上海专利代办处开具的缴纳专利证书费相关收据（原件）； （2）国家知识产权局授权通知书原件及复印件； （3）单位申请的须分别提交企业营业执照、事业法人登记证或社团登记证（复印件）；个人申请的须提交本人上海市户籍身份证或居住证（复印件）。 2、 受理地点：上海市知识产权局(巨鹿路915号巨鹿大厦1楼大厅) 受理时间：每周二、四、五（上午9：00-11：00，下午1：30-4：00） 联系人：谷舒毓 联系电话单 位 全 称 开 户 银 行 账 号 上海工程技术大学 上海银行松江支行 31982603001717943