上海市青少年科学研究院小研究员申请表.doc

上海市青少年科学研究院小研究员申请表 填写说明： 凡对科学研究有浓厚兴趣、在市级及市级以上科学论文或创造发明等科技创新相关竞赛活动中获二等奖以上（含二等奖）、并有较创新的科学研究计划的区县分院学员，经区县分院推荐可申请加入科学研究院。 请仔细阅读本申请表各条目后，由申请人本人按要求填写，申请表和附件一式三份。申请人确认事宜栏内必须由申请人本人签名并盖推荐单位公章方为有效。 咨询或面试通知及录取信息在上海市青少年科学研究院网站（）公布。 姓名 出生年月日 照片 区县 性别 年级 初中（ ） 高中（ ） 大学（ ） 学校 全称 学校电话 学校详细地址 邮编： 家庭详细地址 邮编： 电话 电邮地址 区县分院联系人（教师） 姓名、联系电话、地址 辅导教师姓名 年龄 单 位 职称 专业 职务 电话 家长姓名 年龄 单 位 职称 专业 职务 家庭电话 父 母 特长和爱好 参加社团或兴趣小组情况 理想及拟从事职业 获奖情况及获奖项目简介（附最高奖项获奖证书复印件一份） 科技创新学习或研究计划 我申请加入上海市青少年科学研究院，已阅读并愿意遵守上海市青少年科学研究院小研究员培养及管理工作细则的各项规定。 申请人签名： 学校审核意见 学校负责人签名： 学校盖章： 年 月 日 区县分院推荐意见 推荐人（推荐单位负责人）签名： 推荐单位盖章： 年 月 日 上海市青少年科学研究院专家意见 （ ）建议接受为科学研究院小研究员 （ ）建议暂不接受为科学研究院小研究员 专家签名： 学科负责教师签名： 日期： 上海市青少年科学研究院审核意见 （ ）同意接受为科学研究院小研究员 （ ） 暂不接受为科学研究院小研究员 负责人签名（盖章）： 日期： 请区县分院汇总后2014年6月12日前将申请表及附件一式三份以及所有的电子稿（光盘）交至上海市青少年科学研究院。（上海市科技艺术教育中心，中山西路1245弄1号2号楼302室吴申广收，联系电话