上海市食品生产加工小作坊.doc

上海市食品生产加工小作坊 准许生产证申请书 申请人名称 生 产 地 址 联 系 人 联 系 电 话 邮 编 申 请 日 期 首次申请□ 延续换证□ 上海市食品药品监督管理局制  填写申请书须知: 1. 填写申请书一律使用钢笔或水笔； 2. 第1-12页由申请人填写； 3. 第13-14页由受理机关填写； 申请人应提供下列资料: 1. 申请书（一式二份）； 2. 法定代表人、业主或负责人资格证明； 3. 拟设立食品生产加工小作坊的《名称预先核准通知书》（或营业执照复印件）; 4. 生产场所合法使用的有关证明； 5. 生产场所及其周围环境平面图，各功能区间设备布局图； 6. 产品执行的食品安全标准；执行企业标准的，须提供市卫生计生委员会备案的企业标准； 7. 有资质的检验机构出具的检验报告； 8. 产品配方、标签和产品工艺流程图； 9. 从业人员有效健康证明； 10. 保证食品安全的规章制度； 11. 法律法规规定应当提交的其他证明材料。 许 可 申 请 食品药品监督管理局： 本申请单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法、有效。如有不实之处，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 特此申请 申请人： 年 月 日 法定代表人、业主、负责人资格证明 (粘贴处) 在下列材料中选择： 未办理营业执照的，提供企业名称预先核准通知书、法定代表人资格证明书、法定代表人身份证复印件； 已办理营业执照的，提供营业执照、法定代表人资格证明书、法定代表人身份证复印件； 委托办理的，还要法定代表人授权委托书和被委托人身份证复印件。 食品生产加工小作坊基本情况 申请人名称 或预核准名称 生产地址 上海市xx区xx路xx号 法定代表人 xxx 业 主 xxx 负责人 xxx 经济性质 国有（ √ ） 集体（ ） 联营（ ） 私营（ ） 股份合作（ ） 其他（ ） 电 话 (021)xxxxxxxx 传真电话 (021)xxxxxxxx 职工总人数 xx 从业人员数 xx 生 产 品 种 生产：xx 执行食品安全标准 或企业标准 标准号：xx 出厂检验项目：xx 生产场所面积及主要卫生设施 合计m2 生产加工用 营业用 仓库 冷库 其他 主 要 功 能 间 名 称 间数 面积(m2) 名 称 间数 面积(m2) 食品包装车间 生 产 车 间 原 料 仓 库 成 品 仓 库 辅 助 仓 库 冷 库 更 衣 室 检 验 室 其 他 主 要 卫 生 设 施 包 装 间 卫 生 设 施 冷藏设施（ ）流动水（ ）二次更衣设施（ ） 消毒设施（ ）紫外灯（ ）防尘防蝇设施（ ） 降温设施（ ） 设施设备 清 洗、 消毒方式 食品生产加工小作坊主要设备名称（型号） 序号 名称 规格 型号 数量 完好 状态 使用 场所 生产厂及国别 生产 日期