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建设项目职业病防护设施设计审查申请书 建设项目名称： 建设单位名称： （公章） 经 办 人： 联 系 电 话： 申 请 日 期： 年 月 日 江苏省安全生产监督管理局 制样  申请书填写和材料申报说明 一、申请书由申请建设项目的建设单位填写 （二申请书用钢笔、签字笔填写或打印文本，字迹清晰、工整。 三申请书中2011]86号）的规定填写； 3、“企业规模类型”栏按照《关于印发统计上大中小微型企业划分办法的通知》（国统字〔2011〕75号）的规定填写。 、申请材料关于印发《江苏省建设项目职业卫生“三同时”建设单位自行组织评审工作规则》等规则和相关文书的通知苏安监〔201〕号的一般要求： 申请内容应当完整清楚前后一致不得涂改缺项。 申请材料一般应当使用A4规格纸张打印，并按规定要求、顺序装订。提交纸质材料的同时，应当以光盘刻录的形式提交与纸质材料完全一致的电子版材料。 所有申请材料原件应当加盖单位公章；评价报告应当加盖职业卫生技术服务机构公章、法定代表人印章或者由本人亲笔签名报告编制人员必须由本人亲笔签名，不得使用电子签名；所有复制件应当清晰并与原件完全一致，并加盖单位公章。 申请材料除注明外，均为原件。 建设单位基本情况 建设单位名称 邮政编码 建设单位地址 营业执照号 企业行业分类 登记注册类型 企业规模类型 法定代表人 主要负责人 建设项目基本情况 建设项目名称 建设项目地址 建设项目性质 新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□ 项目负责人 联系电话 项目总投资 （万元） 职业卫生投资 （万元） 报告编制机构 报告审核机关 审核日期 年 月 日 审核批准文号 设计单位情况 设计单位名称 地址 资 质 等 级 证书编号 负责人 联系电话 职业病危害风险程度职业病危害严重 申请类别 审 建设单位意见： 建设单位主要负责人（签名）： （单位公章） 年 月 日 2 / 3