专科门诊开诊申请表.doc

专科门诊开诊申请表科室： 开设名称 诊疗方向 申请类别 □新开 □增开 □其他 出 诊 医 师 姓名 职称 电话 姓名 职称 电话 姓名 职称 电话 诊位设置地点：开始时间： 开诊单元：星期 上午；星期 下午；每周共 单元 科门诊护长确认诊位签名： 科门诊负责人意见： 专科主任意见： 年 月 日 科门诊负责人意见： 年 月 日 门诊办公室领导意见： 年 月 日 科门诊不能停诊。 2.各专科门诊必须有至少两位主治以上临床医生承担才能申请开设。