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2013届高中毕业班家庭经济困难学生情况调查表
填报学校： 校内编号： 填表日期： 年 月 日
学生姓名 性别 民族 出生
年月 班级 联系电话1 身份证号码 全家人口 家庭住址 人均年纯收入（元/年） 联系电话2 父母户口所在县市区 家庭主要成员 称谓 姓名 年龄 健康状况 职业 工作（学习）单位 经济困难主要原因 （如有农村低保、城镇特困、社会扶助、五保供养、残疾等证书请注明，如有特殊困难原因，请详细注明）
本人保证所填内容真实。 填表人签字： 学生情况
评定 （对学生学习、品行等情况作简单介绍，并从所掌握的学生在校期间消费情况及其他学生介绍的情况认定学生是否困难）
班主任签字： 联系方式： 预测能否考上大学继续深造 是否能筹集齐大学学费 是否有申请生源地助学贷款意向 申请金额（不超过6000元） 学校
意见
学校公章
校长签字： 备
注 1、此表用于摸底调查高中毕业班家庭经济困难学生情况，学生收到大学入学通知书时，高校会全面介绍各项资助政策，学生也可以到高校申请国家助学贷款及其他资助。如今年我省启动生源地信用助学贷款，此调查表将作为申请的贷款的重要参考依据。提醒：独立学院及按成本办学民办高校学费较高，超出贷款额度学费需要自筹，请家庭经济困难学生结合经济实力慎重考虑。
2、此表只限家庭经济困难学生填写；5月15日前学校汇总报县级学生资助管理中心。
3、联系电话1和2为必填项目，如自己家无电话，要填写邻居、亲属等电话，以便核实情况。
4、此表一式三份，一份留学校，一份报县级学生资助管理中心，一份学生留存，如启动生源地信用助学贷款工作，学生须出具此调查表）。
5、此表为参考格式，各地可以适当修改。校内编号由学校统一填写，从“1”开始。
附件2：
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