上海师范大学家庭经济困难学生认定申请表（老生版）.doc

上海师范大学家庭经济困难学生认定申请表（老生版） 申请学生基本情况（此栏由申请学生本人填写） 学号 姓名 身份证号 学院 专业 年级 手机 上学年认定结果 □ 困难学生 □ 未通过困难认定审核 □ 未提交困难认定申请 学生本人在校 收支情况 近1年在校期间共计支出 元，其中 其他支出 元/年（请注明大项支出内容： ）。 上述费用中， 家庭收入提供 元，家庭借款提供 元， 奖学金提供 元，助学金提供 元， 助学贷款提供 元，勤工助学提供 元。 近1年奖助学金 使用情况 1、学生本人学费、住宿费支出（详细注明）： 2、学 3、购买学习、生活用品（详细注明）： 4、购买手机、电脑等（详细注明）： 5、寒暑假往返路费（详细注明）： 6、其他（详细注明）： 学生承诺： 本人递交的所有困难认定材料上所反映的情况均属实。如有虚假，我愿意承担以下后果： 1、取消困难学生资格，且不得参加今后的困难认定评审。 2、取消当年评奖资格，且不得参加下一学年的评奖。当年度已获奖的，由评审单位取消其获奖资格，收回获奖证书和奖金。 3、取消在校期间所有资助资格，终止所有资助款项的发放，追回已发放的资助款项。 4、取消在校期间助学贷款资格，终止助学贷款的发放。 5、情节严重的将由学校给予纪律处分。 本人签名： 签名日期： 年 月 日 民主评议小组意见（此栏由民主评议小组填写） 上学年认定结果 □ 困难学生 □ 未通过困难认定审核 □ 未提交困难认定申请 是否拥有手机及价位 □ 否 □ 是（□ 1000元内 □ 1000-3000元 □ 3000元以上） 是否拥有电脑及价位 □ 否 □ 是（□ 2000元内 □ 2000-5000元 □ 5000元以上） 是否拥有高档奢侈品 □ 否 □ 是（请注明： ） 是否经常出入高档饭店进餐 □ 否 □ 是（请注明： ） 是否在校外租房住 □ 否 □ 是（请注明： ） 是否经常外出旅游 □ 否 □ 是（请注明： ） 是否拥有护照 □ 否 □ 是（请注明： ） 家庭是否拥有小车 □ 否 □ 是（请注明： ） 其他高消费行为（请注明） 民主评议小组评议结果： 经复核，该同学认定材料上反映的家庭人均月收入实为 元。 经评议，该同学反映的家庭经济状况和其实际消费情况（□ 相符 □ 不相符）。 不相符的情况说明： 组长签名： 评议日期： 年 月 日 学院认定工作组意见（此栏由学院认定工作组填写） 经民主评议小组评议，本学院认定工作组认真审核，并将本认定工作组的初步认定意见在全院范围内公示 个工作日（公示期从 年 月 日至 年 月 日），无异议，现认定该同学家庭实际人均月收入为 元，困难档次为 （填写：“特别困难”、“一般困难”、“特殊困难”或“不困难”）。