关于申请中区直驻邕单位职工基本医疗保险.doc

关于申请中区直驻邕单位职工基本医疗保险 定点零售药店资格认定的申请书 ×× 人力资源和社会保障局） 本药店始建于XXXX年XX月，属于XX（全民，股份制，私营）所有制单位，位于南宁市XX路XX号，营业建筑面积XXX平方米，药店工作人员XX人，其中药技人员XX人。经营范围：中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品，生物制品。上年业务收入XXX万元，支出XX万元。为方便基本医疗保险参保人员就近购药，提供优量服务，本药店符合《广西壮族自治区劳动和社会保障厅、药品监督管理局关于印发<中区直驻邕单位职工基本医疗保险定点零售药店管理办法>的通知》（桂劳社发［2002］27号）第四条规定，特向你们申请中区直驻邕单位职工基本医疗保险定点零售药店资格认定。 联系人：XXX 联系电话：XXXXXXX 手机：XXXXXXXXXXX XX药房 X年X月X日 中区直驻邕单位职工基本医疗保险 定点零售药店资格认定申请书 申请单位 XX药房 申请时间 XX年X月X日 ××人力资源和社会保障局印制 填 写 说 明 一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。 三、最后一栏由人力资源和社会保障行政主管部门负责填写。 四、零售药店向人力资源和社会保障行政主管部门提交本申请书时，要附加以下材料: 1. 药品经营企业许可证、合格证及营业执照的副本; 2. 药师以上药学技术人员的职称证明材料; 3. 药品经营品种清单及上一年度业务收支情况; 4. 药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料; 5. 人力资源和社会保障行政主管部门规定的其他材料。 药店名称 XX药房_ 营业执照号 　XXXXX 法人代表 　 张三 所有制形式 　股份制 邮政编码 　 XXXXX 单位地址 XX市XX路XX号 联系人 　李四 联系电话 　 XXXX 药品经营许可证号 XXXX 单位开户银行及帐号 　 XXXXX 人员构成 药学技术人员数 高级职称 中级职称 初级职称 X X X 营业人员数 　X 其他人员数 　X 合 计 　X 申 请 内 容 本药店申请为中区直驻邕单位职工基本医疗保险定点零售药店，并严格遵守基本医疗保险有关管理规定。 法人代表签字： 张三 （申请单位印章） X年 X 月 X 日 人力资源和社会保障局意见 （印章） 年 月 日