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北京理工大学家庭经济困难学生认定申请表 专业： 班级： 学号： 姓 名 性 别 民 族 宿舍电话 手机号码 电子邮件 家庭人口数 生源类别 □城镇 □农村 家庭人均 月收入 家庭住址 （详细） 邮政编码 身份证号 家庭电话 辅导员姓名 班主任姓名 班主任电话 家庭成员情况 填写说明：此栏中不用填写本人信息。家庭成员的职业若为农民，“工作单位”填写“务农”。 “学费/年”一栏仅学生填写，填入每年需缴纳的学费和住宿费。“年收入”为已工作家庭成员的实际纯收入，若为学生则不填写。 与本人 关系 姓名 年龄 现工作（学习）单位 年收入 学费/年 （含住宿费） 是否患病及所患疾病名称 家庭经济重大 支出情况 家庭经济状况 描述 自律承诺 为确保学校合理分配资助资源，本人承诺，此份申请表所填信息完全属实，如有虚假信息，则无条件退还入学以来所获所有无偿资助。 学生本人签字： 年 月 日