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进口涉及饮用水卫生安全产品卫生许可 申 请 表 产品中文名称 中华人民共和国卫生部制  填 表 说 明 1、本申请表复印件（影印件）无效。 2、本表申报内容及所有申报资料均须打印。 3、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。 4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规定。未按申报要求申报的产品，将不予受理。 产品名称 及型号 中文 英文 产品类别 生产企业 中文 英文 生产国(地区) 地址 申报单位 地 址 电 话 邮 编 传 真 联系人 生产企业和申报单位保证书 本产品生产企业和申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法、所附资料中的数据均为研究得检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 生产企业(签章) 法定代表人(签字) 年 月 日