沈阳师范大学2015年高水平运动员体格检查表.doc

沈阳师范大学2014年高水平运动员体格检查表 身份证号 县（市、区） 免冠照片 （一寸） 姓　名 性别 考生号 既往病史（此栏由学生如实填写） 如有则在上栏填写既往病史名称，如慢性肾炎、哮喘等，不能只填写有右：　． 矫正视力 右：　．　　矫正度数： 检查者： 左：　． 左：　．　　矫正度数： 色觉检查 彩色图案及彩色数码检查：　　（1、正常　2、色弱　3、色盲） 色觉检查图名称：　　（1、喻自萍　2、其他） 单色识别能力检查：（色盲者查此项，1、能识别　2、不能识别） 红　　　　黄　　　　绿　　　　蓝　　　　紫　　 检查者： 眼病 内科 血压 　　　 　/　　　 　　mmHg 检查者： 发育情况 　　　(1、良　2、中　3、差) 心脏及血管 　　（1、正常　2、其他） 检查者： 呼吸系统 　　　　　（1、正常　2、其他） 神经系统 　　（1、正常　2、其他） 腹部器官 肝 厘米　 性质　　（1、正常　2、其他） 脾 厘米　 性质　　（1、正常　2、其他） 其他 外科 身高 　　　　　　厘米 体重 　　　　　千克 检查者： 皮肤 （1、正常　2、其他） 面部 （1、正常　2、其他） 颈部 （1、正常　2、其他） 检查者： 脊柱 （1、正常　2、其他） 四肢 （1、正常　2、其他） 关节 （1、正常　2、其他） 其他 耳鼻喉科 听力 左　 米， 右 　 米 嗅觉　　　（1、正常　0、迟钝） 检查者： 耳鼻咽喉 （1、正常　2、其他） 其他 检查者： 口腔科 唇腭 （1、正常　2、其他） 是否口吃　　　（1、否　0、是） 检查者： 牙齿 （1、正常　2、其他）　　　（齿缺失―――――― ―――――――） 其他 胸部透视 （1、正常　2、其他） 其他 检查者： 肝功能 检　查 转氨酶　　 （1、正常　2、其他） 乙型肝炎表面抗原　　（1、阴性　2、阳性） 检查者： 其他 主检医师签名： (体检机构体检专用章) 年　　　月　　　日 注：化验单粘贴在本表背面，并加盖骑缝章。