急性脑梗塞的早期处理(2010年指南节选).pptVIP

急性期溶栓处理 From Time Is Brain to Physiology Is Brain 参与溶栓的人员应牢记时间观念，同时运用现代影像指导治疗。 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010---溶栓治疗推荐 1.对缺血性脑卒中发病3h内(I级推荐, A级证据)，3-4.5h内(I级推荐, B级证据)的患者，应根据适应症严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。 2.发病6 h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA，可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应症严格选择患者。 (Ⅱ级推荐, B级证据) 3.可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外使用。 (I级推荐, C级证据) Ⅳ、急性期诊断与治疗 2．血管病变检查：颅内、外血管病变检查有助于了解脑卒中的发病机制及病因，指导选择治疗方案。常用检查包括： ☆ 颈动脉双功超声 ☆ 经颅多普勒(TCD) ☆ 磁共振血管成像(MRA) ☆ CT血管成像(CTA) ☆ 数字减影血管造影(DSA) ☆ 颈动脉双功超声 颈动脉双功超声是颈动脉颅外段检查的首选方法 颈动脉双功超声检查 颈动脉内膜中层厚度（IMT）增厚 颈动脉壁纵向超声图像上有相对较低回声分隔 的两条平行线，内线为内膜与管腔的分界线，外 线为中外膜分界线，其间距为IMT，任意一点IMT 的厚度 ?1.0 mm称增厚。 颈动脉双功超声检查 颈动脉斑块 颈动脉系统任意血管节段存在突入管腔的 回声结构，表面不光滑，或局部IMT?1.3mm。 颈动脉双功超声检查 斑块类型： ① 扁平斑：内膜增厚1.5mm左右，条状均匀低回声 ② 软斑：略低回声，似沙丘样向管腔内隆起 ③ 硬斑：呈团状强回声，后方伴有声影 ④ 混合斑：呈强弱不等回声，形态不规则，伴有出血时可见缝隙样暗区。 颈动脉双功超声检查 管腔狭窄 任意一条颈动脉的管腔狭窄。 狭窄程度判断 轻度狭窄:内径减少50%; 中度狭窄:内径减少51%-70%; 严重狭窄:内径减少71%-90% 颈动脉双功超声检查 著名大型多中心临床试验得出如下结论： 有症状颈动脉狭窄患者脑卒中的发生率随动脉狭窄程度的增加而显著增加； 无症状颈动脉狭窄者脑卒中的发生率与动脉狭窄程度无关。 TCD能够提供动脉狭窄信息，确定动脉狭窄的阳性预测值36%，确定动脉狭窄的阴性预测值86%。 TCD可测定颅外血管或心源性栓子的微栓子信号(MESs)， MESs常见于大动脉闭塞性疾病，这些病人更适合使用肝素而不是血小板聚集抑制剂。 仅有6%的病人在症状出现的14天内有MESs。 ☆ TCD 检查 ☆ MRA MRA能够可靠评判颈动脉分叉及颈动脉颅内外段的血循环情况，增强MRA更加精确，MRA判断颈动脉颅外段病变的敏感性92%，特异性为76%。 安装起搏器、幽闭恐怖症的病人禁用， 严重肾脏疾病患者限用。 ☆ CTA CTA能够可靠评判颈动脉分叉及颈动脉颅内外段的血循环情况。 CTA的敏感性89%，特异性为84%，与导管血管造影比较，颈动脉狭窄 70%病例的阴性预测值100%。 造影剂过敏及肾功能障碍限制了CTA的使用。 ☆ DSA DSA在脑卒中的诊断及评价中非常重要，仍然是脑血管疾病诊断的金标准。 如非创伤性影像检查能够确定诊断，DSA可以不做。 颈动脉狭窄的测量 Ⅳ、急性期诊断与治疗 (三)实验室及影像检查选择 对疑似脑卒中患者应进行常规实验室检查，以便排除类脑卒中或其他病因。 Ⅳ、急性期诊断与治疗 所有患者都应做的检查： ① 平扫脑CT或MRI； ② 血糖、肝肾功能和电解质； ③ 心电图和心肌缺血标志物； ④ 全血计数，包括血小板计数； ⑤ 血凝分析：PT、APTT和INR； ⑥ 氧饱和度； ⑦ 胸部X线检查。 Ⅳ、急性期诊断与治疗 部分患者必要时可选择的检查： ① 毒理学筛查； ② 血液酒精水平； ③ 妊娠试验； ④ 动脉血气分析(若怀疑缺氧)； ⑤ 腰穿(疑SAH或脑卒中继发于感染性疾病)； ⑥ 脑电图(怀疑痫性发作)。 Ⅳ、急性期诊断与治疗 (四)诊断 急性缺血性脑卒中的诊断可根据： (1) 急性起病； (2) 局灶性神经功能缺损； (3) 症状和体征持续24h以上； (4) 排除非血管性脑部病变； (5) 排除脑出血和其他病变，有责任缺血病灶。 Ⅳ、急性期诊断与治疗 (五)病因分型 对急性缺血性脑卒中患者进行病因分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。当前国际广泛使用TOAST病因分型，将缺血性脑卒中分为：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型等 5 型。 粥样硬化 血栓形成 心源性 小血管 其他 原因不明 粥样硬化斑块和斑块基