烧伤感染与治疗对策1.pptVIP

烧伤感染与治疗对策 安徽医科大学第一附属医院烧伤科 孙业祥 一、烧伤感染的常见病原菌 10年间6位细菌的排位及百分比(上海瑞金医院烧伤科） 灼伤病房2005-2009年间铜绿假单胞菌耐药率及抗菌药物使用变化 统计分析2005-2009年5717为住院患者细菌学流行病学资料发现前三位细菌比例情况如下 1、金黄色葡萄球菌（28-42%） 2、铜绿假单胞菌（10-25%） 3、鲍曼不动杆菌（10-19%） 铜绿假单胞菌对阿米卡星（0.78-0.21）、头孢他啶（0.71-0.23）、亚胺培南（0.74-0.44）的耐药率有下降趋势，头孢哌酮（0.48-0.75）及头孢哌酮/舒巴坦（0.25-0.45）的耐药率变化不大。 阿米卡星、亚胺培南、环丙沙星的耐药率变化分别与各自的使用强度正相关，头孢他啶的耐药率变化于它的使用强度关系不大。 ——摘自中华烧伤外科学分会第11届学术会议（2010-11）论文汇编 （一）革兰阴性杆菌感染 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌 大肠埃希菌 奇异变形杆菌 不动杆菌（鲍曼不动杆菌） （二）革兰阳性球菌感染 金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 粪链球菌 肠球菌 烧伤感染的细菌学变迁 G+球菌呈增加趋势 MRSA 70% 表皮葡萄球菌 MRSE 占一定比例 铜绿假单孢菌仍居G-杆菌首位 肠杆菌科 肠杆菌属，肺炎克雷伯菌，变形杆菌 二、烧伤感染的途径 烧伤创面感染 肠源性感染 肺部感染 院内感染 （一）烧伤创面感染 皮肤屏障破坏——为细菌提供了入侵门户，创面微环境是感染的温床 皮 肤 正常皮肤 机械屏障 免疫屏障 皮肤屏障受损——细菌入侵门户开放 后期创面坏死组织溶解－感染温床 侵袭性感染 肠道粘膜屏障破坏——为细菌、毒素易位提供了条件，为内源性感染开放了通道。 肠道隐匿性休克屏障受损 细菌毒素易位后果 （三）肺部感染 PMN粘附扣留 ↓ 肺损伤 ↓ 肺功能不全 肺部感染 （四）院内感染 气管切开 气管切开 ↓ 切口、套管 湿化、吸痰 ↓ 感染↑ 导 尿 深静脉置管 大换药 三、烧伤严重感染的诊治  infection损伤 SIRS sepsis severe sepsis septic shock MODS/ MOF Sepsis = Infection+SIRS 严重感染 Severe sepsis = sepsis + organ dysfunction Septic shock Septic shock = severe sepsis + shock 凡存在病原学证据或高度怀疑感染。且符合下述前四条中两条以上再加上第五条中任何一条即可诊断烧伤脓毒症。 ① 体温高于39.0℃或低于35.5℃，连续3d以上；② 心率高于120次／min； ③ 外周血白细胞计数＞12.0×109／L，或＜4.0×109／L，其中中性粒细胞多于80％； ④ 呼吸频率高于28次／min； ⑤ 烧伤临床症状：精神抑郁、 烦躁或谵语；腹胀、腹泻或 消化道出血；舌质绰红、毛刺， 干而无津表现。 烧伤病人严重感染的防治 减少感染 温床和来源 药物防治 维护免疫功能 积极封闭创面（早期切削痂覆盖） 加强各种管道（静脉导管、导尿管、气切导管）的管理， 规范肠道、气道管理 合理使用抗生素（预防性、经验性、目标性） 中和毒素 平稳度过休克期 全身支持治疗 炎症介质调控 四、经验性应用抗生素策略 ——降阶梯治疗策略 （一）抗生素应用时机与疗程 1. 一般烧伤----伤后4天 烧伤后4天内，应用有效的局部抗菌药物，通常创面感染尚未达到发生脓毒症的程度 早期脓毒症多数发生在伤后5~7天 结合围手术期预防性应用抗生素 2.严重烧伤----伤后24h~48h 脓毒症高危者，休克期病情不稳定 伤后24h~48h进行切削痂手术 3. 抗生素疗程 预防性治疗控制在7~10天 治疗脓毒症，在脓毒症控制后，停用 围手术期3~4天 （二）细菌与耐药的 流行病学资料 铜绿假单胞菌对抗菌药物敏感性 肠杆菌科细菌对抗菌药物敏感性 6种G-杆菌对抗菌药物敏感性 铜绿假单孢菌和肠杆菌科细菌耐药性（1998~2000） 2003和2004上海细菌耐药监测研究