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脑卒中的急诊处理 北京协和医院神经科 彭斌 脑卒中的整体治疗 呼吸 严重呼吸循环衰竭需机械通气支持 心脏监测 房颤、脑心综合征 体温 发热是预后不良的因素 针对病因，控制体温。炎性反应、感染等 卒中后血压管理 卒中后第一小时内通常血压升高，60%患者收缩压大于等于160mmHg. 卒中后高血压的可能原因：脑血管病的应激反应、尿便潴留、疼痛、颅内压升高、既往存在的高血压等 卒中后高血压预示预后不良：基础血压、平均血压、脉压差 即使不进行降压治疗，升高的血压也会在很短的时间里降低 降压可能的获益 降压可能的危害 减轻脑水肿 降低脑梗死的出血性转换 防治血管损害 阻止卒中复发 某些特殊人群：高血压脑病、动脉夹层、肾功能不全 降低梗死区域的脑灌注从而加重神经功能缺损 急性期 ---收缩压＞200mmHg或平均动脉压（MAP）＞150mmHg,积极降压 ---收缩压＞180mmHg或平均动脉压（MAP）＞130mmHg,适度降压，降血压控制在160/90mmHg。 ---指南也参照了最新的研究结果，指出如果脑出血后收缩压在150mmHg—220mmHg，积极控制收缩压在140mmHg以下基本是安全的。 血糖控制 --强化胰岛素治疗严格控制血糖（4.4-6.1mmol/L）并不能降低危重患者的死亡率 --AHA/ESO：血糖超过10mmol/L,降糖治疗 --我国：血糖超过11.1mmol/L,重症患者超过8.3mmol/L, 胰岛素治疗，避免低血糖 营养支持 临床研究发现脑卒中患者营养不足与不良预后（死亡率、并发症、住院时间和功能残疾程度）相关 神经系统疾病伴吞咽障碍患者肠内营养支持 神经系统疾病伴吞咽障碍患者推荐肠内营养支持，发病早期尽早开始喂养，短期（4周内）采用鼻胃管（NGT）喂养，长期（4周后）在有条件情况下采用经皮内镜下胃造口（PEG）喂养。 并发症的处理 --颅高压 --癫痫 --肺炎 --深静脉血栓形成 辅助检查与诊断 头CT、CTA 头MRI、MRA、MRV 腰穿 血管造影 缺血性脑卒中 一、溶栓治疗 二、抗血小板治疗 三、抗凝治疗 四、其他治疗 新的指南如何影响临床医师的实践 一项新的分析显示，自2008年10月后，接受溶栓的患者比例增加20%（3-4.5小时） 缺血性脑卒中 一、溶栓治疗 二、抗血小板治疗 三、抗凝治疗 四、其他治疗 抗血小板治疗 IST及CAST结果显示，阿司匹林可降低患者的死亡率或卒中复发率，尽管轻度增加症状性颅内出血的风险，使用阿司匹林治疗急性缺血性卒中是安全有效的。 无禁忌症患者尽早口服阿司匹林150-300mg/日 氯吡格雷 FASTER 研究显示氯吡格雷联合阿司匹林治疗小卒中或TIA患者安全 血小板糖蛋白IIb/IIIa抑制剂：阿昔单抗 西洛他唑 缺血性脑卒中 一、溶栓治疗 二、抗血小板治疗 三、抗凝治疗 四、其他治疗 抗凝治疗 心源性栓塞（房颤） ---抗凝治疗在二级预防中的作用肯定 EAFT 研究显示TIA或小卒中房颤患者中， 抗凝剂 vs 安慰剂 (INR 3 - 4.5) RRR = - 66 % 在不能使用抗凝治疗而使用阿司匹林的患者中， 阿司匹林 300 mg vs 安慰剂 RRR = - 15 % 非心源性卒中： ---抗凝药物不能降低死亡率、致残率 ---抗凝治疗降低缺血性卒中的复发率、降低肺栓塞和深静脉血栓形成的发生率，但增加症状性脑出血的风险。 对绝大多数患者，不推荐早期进行抗凝治疗，抗凝治疗应个体化 缺血性脑卒中 一、溶栓治疗 二、抗血小板治疗 三、抗凝治疗 四、其他治疗 降纤治疗：对不适合溶栓的患者，选择性使用 扩容治疗：不常规推荐使用，低灌注可使用 神经保护剂： SAINT研究（NXY-059） 依达拉奉、胞二磷胆碱等 其他： 丁基苯肽、尤瑞克林 手术治疗 恶性大脑中动脉梗死：去骨瓣减压 研究显示（DECIMAL,DESTINY,HAMLET） 在恶性大脑中动脉梗死的病人，发病48小时内的减压术可以降低死亡率，增加病人功能评分。然而手术的选择与手术时机要个体化 诊断 --头CT --腰穿： --头CTA：敏感性，5mm 动脉瘤 --头MRA --DSA：金标准 治疗： --止血药物： --手术治疗、血管介入治疗：方式、时间 静脉窦血栓形成 肝素治疗： --推荐无禁忌症的患者接受LMWH或普通肝素治疗（APTT 2倍以上）。CVST出现的脑出血并非禁忌。 --溶栓治疗、手术治疗 抗凝治疗 谢谢！ 脑出血的治疗 华法令抗凝相关脑出血 ---约