2麻醉前对病情的评估002.pptVIP

五、肾 椎管内麻醉比全麻对肾功能 的影响小且较短暂 全麻对肾功能的影响其直接作用 远较间接作用为小 直接作用包括对肾小管钠主动运转 的影响和产生不同程度的氟离子浓度等 间接作用主要指由于其所致低血压、肾血管收缩等所致的肾血流量异常 如肾功能原已受损，或存在某些损害肾功能的因素如严重创伤、大量使用某些抗生素等，则麻醉和手术对肾功能的影响将更为显著、严重，甚至出现少尿、无尿 对老年人，或伴有高血压、动脉硬化、糖尿病、严重肝病、前列腺肥大等病人应特别注意，因其较易并发肾功能不全 肾功能检测： 血浆肌酐：132.6μl／L以下，肾小球清除率大都正常。血浆肌酐浓度上升1倍，示肾小球滤过率约降低一半 血尿素氮（BUN）： 尿浓缩和尿稀释试验： 肾是最重要的排泄器官 有些药物的降解产物仍然具有某种程度的生物活性 麻醉药、镇痛药、镇静催眠药、安定药、肌松弛药、强心苷类药以及抗生素等，在药物的选择和剂量上都需根据具体情况予以认真的考虑，否则便有可能因为药物或（和）其降解产物在体内的堆积或过度堆积，造成药效显著延长或出现某些严重副作用 慢性肾疾病： 常伴有其他脏器、系统的病变，如高血压、动脉硬化、冠心病、贫血、心包炎、凝血机制异常、代谢和内分泌紊乱等，术前均应正确诊断，予以适当治疗 慢性肾小球肾炎与肾病综合征: 临床表现: 全身总体液积滞（水肿） 血管内容量减少 低蛋白血症（特别是白蛋白） 钠储留 长期使用利尿药者更可使血容量进一步下降和加重电解质紊乱（如低钾血症） 注意事项： 应衡量其体液和血浆蛋白状况予以调整或纠正 病情严重者则以在有监测（如中心静脉压、肺毛细血管楔压）的条件下进行此种调整为宜 注意其使用肾上腺糖皮质激素和其他免疫抑制药的情况，以作为术中处理的参考。 术前对病人的体液状态调整得当或适当水化（hydration）有助于防止术中、术后出现急性肾功能衰竭，术中直保持适当尿量。 慢性肾功能衰竭或急性肾病 原则上忌施择期手术 如配合进行血液净化措施如透析或（和）滤过，慢性肾衰可不再成为择期手术的禁忌，但病人对麻醉和手术的耐受能力仍然较低 尿毒症时，说明健存的肾单位已经很少，且病人伴有各种代谢紊乱和尿毒症的系统症状，只宜在局麻或部位麻醉下施行急症手术 尿毒症病人行血液透析而需行手术者，或为肾移植作准备而在行透析者，应了解血液透析的情况、效果、透析后的维持情况，以便配合得当，保持适当的血容量和电解质、酸碱平衡 无尿不一定就是急性肾功能衰竭 脱水 应激反应 尿路梗阻 对尿路的意外伤害 不可遇无尿即按急性肾功能衰竭处理，以致将原非肾衰的情况变成“医源性肾衰” 六、内分泌系统 甲状腺功能亢进 了解其使用哪些药物来控制甲亢 目前对甲亢的控制是否已达到可以接受手术治疗的水平（T4、T3血中的浓度） 病人情绪是否趋于稳定，心动过速、多汗、体重等是否明显改善、基础代谢率是否正常或接近正常等 如果术前准备欠妥或不够充分，仓促进行手术，则甲状腺危象便有可能出现 巨大的甲状腺腺癌或给节性甲状腺肿大 病人气管是否受压 受压时间长短和受压程度 有无气管环软化的可能 如病人已出现呼吸困难，应了解病人自己感觉于何种体位（特别是头、颈位置）呼吸最为通畅 糖尿病 胰岛素依赖型或非胰岛素依赖型 所用控制血糖的药物和剂量 目前血糖是否已控制在合适水平 麻醉前应使血糖控制在稍高于正常的水平，以免麻醉时可能出现低血糖的威胁 营养状态不佳者，应改善营养，不予限制饮食 有无其他严重并发症，如酮症酸中毒、严重感染等 威胁糖尿病病人生命的最严重的病理为心血管（包括微血管）病变，对病人的心血管、肾、眼和神经系统的并发症情况应进行评估 胰岛素瘤 了解其低血糖的发作情况 控制情况 多肥胖，对心血管功能和肺功能进行评估 这类病人的应激反应能力多半不足 是否在使用抗胰岛素药物 肾上腺皮质醇增多症 向心性肥胖，周身各种组织疏松、虚弱，有显著的骨质疏松 不同程度地存在的高血压、高血糖、低蛋白血症、高血钠、低血钾、出血倾向、皮下水肿等情况应作出评估 麻醉前应注意改善其体液和电解质的紊乱，适当控制其高血压和高血糖，注意防止术中可能出现的肾上腺皮质功能不全 对麻醉操作和管理上的困难应有所估计 嗜铬细胞瘤 分泌过多的儿茶酚胺而引起一系列病理生理改变，如高血压、低血容量等 病程长或久未确诊者可有儿茶酚脓性心肌炎、营养代谢失调等 麻醉前应对肿物的功能、病情严重程度、手术难度作出估计，并特别注意术前准备的情况。除全身情况的改善外，术前准备的重点应放在控制高血压和改善血容量。 肾上腺皮质功能不全 长期使用激素治疗或自身免疫反应所致，也见于老年人或久病衰弱者 难