MDR流行趋势下血液科抗感染治疗的体会.pptVIP

MDR流行趋势下血液科抗感染治疗的体会 北京友谊医院血液科 王昭 多重耐药菌（MDR） 通用定义：对三种以上不同类别的抗菌药物耐药的细菌 不同菌种定义不完全一致 非发酵菌：对以下≥3类抗菌药物耐药 抗假单胞菌头孢菌素（头孢他啶、头孢吡肟） 抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素（亚胺培南、美罗培南） 含有β内酰胺酶抑制剂的复合制剂 氟喹诺酮类 氨基糖苷类 哪些细菌容易发生MDR？ 2007卫生部全国细菌耐药监测 2008卫生部全国细菌耐药监测 2009卫生部全国细菌耐药监测 2009铜绿假单胞菌(20272株)耐药率(%) 2009鲍曼不动杆菌(16810株)耐药率(%) 2006-2009年大肠埃希菌耐药率(%) 2006-2009年肺炎克雷伯菌耐药率(%) 2006-2009年铜绿假单胞菌耐药率(%) 2006-2009年鲍曼不动杆菌耐药率(%) 2008年友谊医院革兰阴性菌分布 2009年友谊医院革兰阴性菌分布 2010年友谊医院革兰阴性菌分布 友谊医院铜绿假单胞菌耐药率 友谊医院鲍曼不动杆菌耐药率 细菌耐药整体较为严重 不动杆菌的感染率和耐药率逐年上升，特别是对包括碳青霉烯耐药的泛耐株出现明显上升 细菌对各类抗菌药物均存在耐药，对细菌保持高度抗菌活性的药物较少 碳靑酶烯类：对肠杆菌科细菌仍保持良好活性； 多粘菌素和头孢哌酮/舒巴坦和对铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌抗菌作用较好 血液科抗感染治疗的理念 粒缺伴发热患者经验性治疗具有重要意义 重锤猛击→降阶梯 MDR革兰阴性杆菌和万古霉素耐药肠球菌逐年增多，应充分考虑本病区的病原菌流行特点选择用药 考虑病人既往感染的病原菌 完善病原学检查，根据药敏结果降阶梯治疗 根据PK/PD合理应用抗生素 合理降阶梯 碳青酶烯治疗无效时如何考虑？ 真菌感染？ 其他病原体感染？ 是否存在细菌感染？如何调整抗细菌药物？ 碳青霉烯类抗生素暴露后 肠杆菌科细菌极少（除非为耐药株） 碳青霉烯类抗生素耐药非发酵菌（尤其是不动杆菌）明显增加 血液科非发酵菌高危患者 存在下述高危因素，应充分考虑非发酵菌感染的可能，选择适当的经验性治疗， 如： 急性白血病 持续粒缺，呼衰 气管插管 近期中心静脉导管留置 曾使用抗生素 碳青霉烯类抗生素是导致不动杆菌发生耐药的危险因素 巴西的一项病例对照研究分析了MDR不动杆菌的危险因素，结果发现[1] ： 发生MDR不动杆菌感染的患者100%使用过碳青霉烯类，与非MDR不动杆菌感染患者具有显著性差异(P0.001) 另一项病例对照研究发现[2]： 亚胺培南敏感和不敏感铜绿假单胞菌耐药率 (%) 亚胺培南敏感和不敏感鲍曼不动杆菌耐药率（%） 头孢哌酮/舒巴坦有效针对不动杆菌 舒巴坦对不动杆菌有内源性抗菌活性，敏感性可达60-100% 头孢哌酮联合舒巴坦对不动杆菌具有协同和相加抗菌作用 61%协同作用，39%相加作用 碳青霉烯耐药的鲍曼不动杆菌体外抗菌试验 多粘菌素、头孢哌酮/舒巴坦和米诺环素的抗菌活性分别为90.9%、90.9%和80%，其他抗生素的活性均不超过20% 米诺环素-亚胺培南、米诺环素-头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素-阿米卡星、头孢哌酮/舒巴坦-阿米卡星联合显示了协同抑菌或杀菌作用 协同用药针对鲍曼不动杆菌的MDR和PDR菌株 碳青霉烯类抗生素联合头孢哌酮/舒巴坦的抗菌协同作用优于碳青霉烯类与其他抗生素的组合 头孢哌酮/舒巴坦与米诺环素联合治疗PDR不动杆菌感染疗效优于其他 病例分享 患者，男，66岁，因“乏力2月，咳嗽、咳痰1月”入院。 血常规： WBC 1.57×109/L Hb 48g/L PLT 46×109/L 骨髓象：增生活跃，M:E=1.97:1，粒单系统恶性增生，原幼粒单占37%。急性髓系白血病-M4。 免疫分型支持急性髓系白血病-M4 染色体：46，XY【30】 诊断：AML-M4 药敏试验(鲍曼不动杆菌)——痰培养 头孢哌酮/舒巴坦 S 氨苄西林 R 氨苄西林/舒巴坦 S 丁胺卡那 S 氨曲南 R 环丙沙星 R 头孢替坦 R 头孢曲松 R 头孢吡肟 R 亚胺培南 R 美罗培南 R 头孢呋辛 R 痰培养：鲍曼不动杆菌，对头孢哌酮/舒