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出口梗阻的诊断与治疗 　　作者：冯自成,张昕 作者单位：临沂卫生学校, 山东 临沂 276000;临沂市中医医院, 山东 临沂 276000 　　【关键词】 出口梗阻 病因学分类 排便造影 诊断 治疗 　　出口梗阻的主要表现是便秘和排便困难，以女性多见。本文主要从出口梗阻的概念、有关功能性与器质性疾病、排便造影。诊断和治疗等五个方面，结合有关文献和作者近几年来的经验体会介绍如下。 　　1 概念 　　便秘的定义是2日～3日或数日排便一次，粪便干硬。排便困难的定义是排便时间长，粪便难以排净，仍有残便感。以便秘为主症的往往并有排便困难;排便困难为主症的也常并有便秘。出口梗阻患者随着病史延长，其便秘和排便困难也逐渐增重。 　　2 病因学分类 　　2.1 按病理生理分类 　　2.1.1 器质性 先天性大肠内腔扩张和肠管形态异常：如巨结肠、乙状结肠过长等。后天性大肠内腔狭窄和结肠肛管通过障碍:包括肠内性，如结肠癌、直肠癌、肛门癌、克隆病、溃疡性结肠炎;肠外性，如子宫脱垂、膀胱疝、后阴道疝、直肠阴道隔松弛、盆底松弛、耻骨直肠肌痉挛综合征;肠壁性，如直肠黏膜内脱垂、直肠黏膜外脱垂、完全性直肠脱垂、直肠全层内套叠。 　　2.1.2 机能性 单纯性：生活、饮食习惯改变所致的一过性便秘。痉挛性：过敏性大肠症候群(分为乙状结肠症候群、脾区综合征、肝区综合征)。本病是大肠运动和分泌失调，无器质性变。发病原因一般与精神刺激、内脏神经功能失调有关。 　　2.1.3 肠外症候群 原发病引起的抑制结肠运动。如脊髓损伤、脊髓结核、脑出血、甲状腺功能低下等等。 　　2.1.4 药物性 使用过量的缓解肠管痉挛药或收敛药，如次碳酸铋、苯乙哌啶等。 　　2.2 按大肠肛管和盆底部位分类：分为结肠性、直肠肛管性、盆腔性。 　　3 排便造影 　　排便造影是指模拟正常排便过程中以X线摄片。其对诊断直肠肛管和盆腔疾病，可提供准确的客观依据。 　　3.1 观察方法 用硫酸钡加入等量小麦粉或土豆粉，加热水拌成糊状，冷却后注入直肠。患者坐在特制的便座上，X光机下摄出静坐时、用力排便时、便后收缩肛门时3张X线片，观察直肠肛管充钡和直肠黏膜相，通过判定肛门直肠角(ARA)和会阴下降度(D)的变化，以诊断有关疾病。本文ARA与D值均系近几年来日本隅越等使用的测量法数值。 　　3.2 ARA形成与作用 胚胎4周～5周内胚叶形成泄殖腔，以后因中胚叶皱襞呈纵行向下发育使泄殖腔分隔形成尿直肠隔，分隔完成后与外胚叶原始会阴融合。4个月原始会阴向前后增长，因受到两个不同方向肌肉的牵拉使直肠肛管形成肛门直肠角。前方直肠尿道肌向前牵拉又与会阴浅横肌、会阴深横肌交织止于会阴中心腱。后方外扩约肌浅层连接的肛尾韧带向后牵拉止于尾骨。前方反方向的牵引和固定使ARA维持正常形态。ARA开大与缩小，与耻骨直肠肌的收缩或松弛有关，排便时耻骨直肠肌松弛ARA开大，便后该肌收缩ARA变小。除耻骨直肠肌外，一些直肠肛管和盆底疾病也会引起ARA改变，故其可用于判定排便自制功能正常或异常的指标。 　　3.3 D指标意义 为表示盆底结构或功能有无异常需查清盆底厚度有无改变。盆底是指盆腔以下至会阴皮肤的肌肉筋膜层，盆底的厚度是按耻尾线与肛管上缘的平行连线计量，更重要的是还要判明排便前与排便时盆底下降的距离。D是指用力排便时与排便后肛门收缩时的差距。一些直肠肛管和盆底疾病可使D值增大或减小。 　　ARA与D值的改变用于诊断直肠前突、盆底松弛、耻骨直肠肌肥厚、直肠全层内套叠、直肠黏膜内脱垂、后会阴疝等疾病。 　　4 出口梗阻疾病的诊断 　　4.1 直肠前突(直肠阴道隔松弛症)系直肠前壁与阴道后壁连接之间直肠阴道隔松弛，排便时直肠向阴道侧膨出引起的出口梗阻。主要症状为便秘、排便困难、便后有残便感。本病的诊断依据为：典型病史、症状;指诊示直肠前壁有陷凹向阴道侧突出;直肠内指诊前壁呈囊状疝囊向阴道后壁膨出;排便造影，ARA有力排便时和收缩时正常值、D正常值;常并有盆底松弛、痔、肛裂、直肠黏膜内脱垂等。 　　4.2 盆底松弛 系盆底肌松弛无力，排便时盆底(会阴)下降引起的出口梗阻。其主要症状为便秘，排便困难，肛门坠胀，常并有直肠前突、痔脱出、直肠脱垂、子宫脱垂、后阴道疝等。其诊断依据为：便秘，排便困难，下腹部和肛门坠胀;排便造影，ARA用力排便时和收缩时正常值。D明显正常值;常并有直肠前突、痔脱出、子宫脱出、直肠黏膜或全层脱垂。 　　4.3 耻骨直肠肌肥厚 系耻骨直肠肌排便时不松弛反而加强收缩，肛门口不仅增大反而变小引起的出口梗阻，其主要症状为排便困难、便秘。用力排便更增加排便困