压疮的预防及护理贾淑伟1.docVIP

压疮的预防及护理 【摘要】压疮又称褥疮，是由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏致使皮肤失去正常的机能，组织坏死而引起的皮肤溃疡，是护理的“三大并发症”之一，一旦发生压疮，不仅给病人带来痛苦增加经济负担，增大护理人员的工作量，而且会加重病情，延长康复时间。严重时可因继发感染引起败血症而危及生命。 【关键词】压疮；病因；预防；护理措施 压疮是指皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。一旦发生，不仅给患者增加痛苦，加重病情，严重时可继发感染引起脓毒败血症危及生命，及时应用有效的护理预防措施，可大大降低压疮发生率，提高生命质量。 一、压疮分期及常发生的部位 (一)、压疮的分期 压疮分期依据《新编护理学基础》【1】分期标准分为三期：第Ⅰ期为淤血红润期，受损皮肤呈暗红色，局部有肿、热、痛或麻木，短时间内不见消退，皮肤完整性破损，为可逆性改变。第Ⅱ期为炎性浸润期，损伤致皮下脂肪，局部呈紫红色，皮下产生硬结，皮肤可出现渗出及水泡，易破溃，破溃后可暴露潮湿红润的创面、第Ⅲ期为溃疡期，分浅溃疡期和深溃疡期，前者浅层卒子感染、化脓、有脓液渗出，形成溃疡，后者全皮及骨髓、肌肉、肌腱、韧带等发生坏死，脓液多，坏死组织发黑，有臭味。 (二)、长发生的部位 1、颈圈、背架或支架穿戴不恰当所形成压迫点。 2、皮肤有皱折的部位，如双臂之间。 3、有石膏包围或压迫的地方。 3、骨头突出的部位，如股骨、踝骨、肩胛部等。 二、压疮病因及高危因素 1、过去认为压疮均由局部受压引起，现在认为非压力因素及剪切力、摩擦力及潮湿也是引起压疮的主要原因。年龄、吸烟、认知功能损害、营养不良、贫血等都是发生压疮的危险因素。 2、剪切力是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平行滑动的力量。它作用于皮肤深层，引起组织相对移位，切断较大区域的血供，因此剪切力比垂直方向的压力更具危害，如仰卧时，床头抬高或斜坐时骶部所受剪切力加大。 3、吸烟是发生压疮的重要危险因素。烟草中的尼古丁与一氧化碳可刺激刺激小血管而致血管痉挛、收缩，减少血流量，引起血管营养障碍，皮温下降，使细胞缺氧，导致足动脉狭窄和闭塞而发生血栓闭塞性脉管炎。 4、认知功能损害也是发生压疮的一个重要的危险因素。大脑警醒水平变化，脑血管意外病史及老年痴呆等致使病人意识不清，活动能力下降，使机体失去了疼痛的保护机制，增加了发生压疮的危险性。 5、营养不良是发生压疮的一个重要的危险因素之一。营养不良、蛋白质减少引起负氮平衡，机体抵抗力下降，影响创伤愈合。 6、贫血也是压疮的主要危险因素之一。贫血时血红蛋白量减少，血液携带氧能力减低，全身各器官和组织缺氧，致使皮肤干燥、弹性差，加重感染的发生。 三、压疮的预防管理 压疮预防护理管理应做到“五早五到位”。 (一)、五早 (1)评估，患者入院24h内进行压疮危险因素首次评估。 (2)早报告，确认压疮高危患者，立即报告护士长，特殊病例24h内向科护上长、护理部逐级上报。 (3)早落实，根据患者病情立即落实各项护理措施。 (4)早指导，对特殊病例护士长、护理部应及时会诊制定针对性及适宜性的护理措施。 (5)早督查，护士长、护理部1～2d督查高危患者护理质量。 (二)、五到位 (1)落实到位，制定护理措施落实到位。 (2)评估评价到位，压疮危险因素动态评估、患者皮肤情况及压疮发生情况动态评价要到位。 (3)指导督查到位，护士长、科护士长、护理部对压疮预防护理指导、质量督查的三级管理到位。 (4)对护士进行压疮相关知识培训到位。 (5)持续改进到位，科室、质量管理小组坚持每月对压疮预防管理情况汇总分析，针对存在问题改进，改进措施落实到位。 四、压疮的防护措施 (一)、减轻压力解除压迫是预防压疮的主要原则，又是治疗压疮的先决条件。尽管各种坐垫、床垫及支具不断改进，各种翻身床、气垫床的应用取得较好的效果。但最基本、最简单有效的预防措施是护理人员给病人翻身。翻身方法：对于病情稳定者定期给予翻身，采取翻身循环卧位，即翻身间隔时间根据局部受压和肢体的情况，每2h一次，严格按时间进行。翻身交替顺序为：右侧位30医学教育网搜集整理。一左侧位30.一平卧位（抬高床头不应超过3O.，半卧位时，床头抬高超过45.病人最易滑动，尾骶部剪切力会大大增加，5.～30.之间为宜），并配合软垫垫起，每种卧位持续1～2h，可相应保证了枕部、肩胛部、髂嵴、股骨粗隆、骶尾部及足跟的有效血液循环，从而减小易发部位的压疮的风险。陈茜【2】等认为90度翻身使外踝，粗隆都产生很大压力，提出应仰卧翻身左或右斜30度。病情不稳定患者，则应用气垫床的充放气功能，交替更换并按摩受压部位。同时可在骨隆突处用棕垫、凉水垫[51、谷粒垫、茶叶垫、荠麦皮垫、决明子垫等。其次对因病情禁止或不能翻身的重症患者，可用手拍打水垫，产生震动传播，