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危重病人的营养支持 山东省立医院消化科 杨崇美 有关营养的认识误区 1、营养是辅助治疗，可有可无 2、营养药物无副作用，无禁忌，什么人都可用。 3、静脉营养比口服营养好 内容 概述 肠内营养 肠外营养 第一部分 临床营养的概述 营养是生物生长、生存的基础，是病人抵御外来侵害、维护生理功能、修复组织、恢复健康的底物。 营养支持是治疗学中不可缺少的部分 营养不良的结果 营养干预缩短住院时间 营养不良的后果 重要生命器官功能受损 肌肉 肺 心脏 大脑 胃肠道 免疫功能 营养不良将使疾病恶化并使病程延长 临床营养支持与代谢研究在近30年来有很大的发展，被誉为20世纪最后1/4世纪医学上的一大进展 二十世纪医学的重要成就 营养支持 抗生素 输血技术 重症监护 麻醉技术 免疫调控 体外循环 from Sabiston Textbook of Surgery 临床营养支持的必要性 40~50%的住院病人有营养不良 老 年 病 人 50% 呼吸道疾病 45% 炎 性 肠 病 50% 恶 性 肿 瘤 85% 危 重 病 人 40% ~100% 目前应用营养支持的情况 营养不良 45%—100% 营养支持 14％ — 67％ 医生与护士缺少有关营养学知识的教育己经成为病人营养治疗的主要障碍之一  S.P.ALLISON(ESPEN 主席 2002) 营养状况的评定（1） 营养状况的评定（2） 体重指数(BMI)　BMI=体重/身高(m)2 理想值18.5~23 三头肌皮褶厚度(TSF) 　　　正常值　男性:11.3~13.7cm,女性:14.9~18.1cm 上臂肌围(AMC)　AMC=上臂周长－值×TSF 　　　正常值　男性:228~278mm,女性:209~255mm 营养不良的诊断 营养素的组成 （1） 氨基酸——蛋白质（合成代谢的中心） 葡萄糖——碳水化合物 （70％的组织器官能量来源于糖） 脂肪乳剂——脂肪（高密度的能量供给） 长链、中长链 营养素的组成（2） 维生素:水溶、脂溶 微量元素:铁、铬、硒、铜、锌…… 电解质:钾、钠、钙、镁、磷 特殊营养制剂：免疫营养等 膳食纤维 临床营养基本概念（3） 双能源系统： 脂肪和糖同时作为机体代谢的能量来源，即非蛋白质热卡。 脂肪供能占机体总能量摄入的30-60% 脂肪---高密度能量 脂肪乳---减低输注液体的渗透压 临床PN支持单能源系统 (葡萄糖) 临床PN支持双能源(葡萄糖+脂肪乳)系统 肠外静脉营养的概念的更新 热量供给提倡“低氮低热卡”供给, :25～35 Kcal/kg/d； 必须由双能源及其他营养要素组成,糖脂之比为1-2：1 “营养物质同时输入”的概念- 静脉全营养混合液-all in one 热/氮比＝100 ～150：1； 蛋白质－1.5 ～2.5g/kg/d 临床营养支持的两大途径 肠外营养-PN(parenteral nutrition) TPN(total parenteral nutrition) 肠内营养- EN (enteral nutrition) TEN(total enteral nutrition ) 究竟肠内营养还是肠外营养好？ EN比PN临床效果好的原因 EN营养底物含蛋白、多肽、 ?-3和-6脂肪酸、复杂糖类 PN营养方案常缺乏条件氨基酸，抗氧化剂和微营养素含量低 EN制剂中葡萄糖的含量比PN少 PN提供的热卡数量往往过高 EN输入的速度比PN低 EN支持肠粘膜的屏障功能、降低细菌移位 EN更支持免疫功能 第二部分-肠内营养 肠内营养支持路途的选择 EN 路经选择 经口 经鼻胃 经鼻十二指肠 经鼻空肠 胃造口 空肠造口 肠内营养管的放置途径 鼻胃管,手术胃造口, PEG 鼻肠管 术中放置,术后透视下放置,术后胃镜放置 空肠造口（手术，内镜），对肠瘘的病人,自瘘口放入营养管 肠内营养制剂的分类 非要素制剂(Non-elemental Diet) 要素制剂（Elemental