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上海中医药大学继续教育学院
学员毕业实习登记表（中药专业）
姓名 性别 年龄 学号 层次 专科（ ）专升本（ ）本科（ ） 家庭电话 工作单位 手 机 联系地址 邮 编 现有专业技术职称 工作年限 免实习申请 本人 （签名）申请免实习。 工作经历 时间 在何地何单位任何职 年 月 至 年 月 年 月 至 年 月 年 月 至 年 月 拟实习单位 本单位（ ） 自行联系外单位（ ） 学院统一安排（ ） 模块选择 部门 单位名称（全称） 中药生产环节 中药质检环节 中药营销环节 单位
人事
部门
意见
盖章
年 月 日 学院
意见
盖章
年 月 日 注：“单位人事部门意见”需由学生所在单位人事部门盖章，方为有效。
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