CYP2C19基因型指导氯吡格雷用药的初步探讨2例.pdfVIP

CYP2C19 基因型指导氯吡格雷用药的初步探讨2 例 1 2 2 1 * 罗静 ，丁力平 ，胡桃红 ，童卫杭 ，刘丽宏 （1 解放军第二炮兵总医院药学部，北京 100088；2 解放军第二炮兵总医院心 内科） 氯吡格雷是一种新型噻吩吡啶类抗血小板药物，临床上与阿司匹林合用于急 性冠脉综合征、经皮冠状动脉介入术等心血管疾病的二级预防已成为标准治疗。 然而仍有11%～44% 的患者对氯吡格雷表现为低反应甚至无反应，称为氯吡格雷 [1] 抵抗（clopidogrel resistance, CR ） 。近几年多项研究均证实，编码细胞色素 P450(CYP450)酶系中2C19 酶的基因发生突变，是造成CR 的最主要因素，但关 于如何利用基因型指导氯吡格雷个体化用药却仍未见报道。本文对初步探索 CYP2C19 基因型指导氯吡格雷用药的2 例病例予以报道。 1、病例介绍 病例一，男性，73 岁，主因“持续胸痛2 天”入院，发作时伴左肩及后背痛， 伴心慌、憋气及胸闷。查体：体温36.6℃，脉搏68 次/分，呼吸20 次/分，血压 150/95mmHg；心率 68 次/分，率齐，第一心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理 性杂音，双下肢无水肿。心电图检查：T 波倒置，ST 段抬高，提示急性前间壁 心肌梗死。血常规及凝血指标等结果未见异常。入院诊断为“冠心病、急性前间 壁心肌梗死、高血压3 级极高危” 。入院当日行冠脉造影+支架植入术，术前给予 阿司匹林肠溶片300mg，口服；硫酸氢氯吡格雷片300mg，口服；盐酸替罗非班 氯化钠注射液5mg，泵入；依诺肝素钠注射液4000iu ，皮下注射。术后常规给予 抗血小板聚集 （阿司匹林肠溶片100mg，口服，1/ 日；硫酸氢氯吡格雷片75mg， 口服，1/ 日）及降压、扩冠改善循环、抗感染等对症治疗。 术后第5 日患者突发压榨样胸痛，并向左肩部放射，伴心慌及大汗。急查心 电图显示ST 段抬高，心肌酶回报TNI 0.17mg/ml，支持再发急性心肌梗死，考 虑与抗血小板药物抵抗所致的支架内急性血栓形成有关。即行冠脉造影术，于支 架内中远段行高压球囊充分扩张。术后加强抗血小板治疗，于阿司匹林与氯吡格 雷基础上加用西洛他唑片 50mg，口服，2/ 日；并继续给予抗凝、扩冠及抗感染 通信作者：刘丽宏，Email ：hongllh@ 治疗；待患者生命体征平稳，择期可行右冠状动脉及回旋支支架植入术。 PTCA 术后第 14 日，查CYP2C19 基因型，并行第2 次冠脉造影+支架植入 术，术后继续抗血小板聚集、抗凝、扩冠及抗感染治疗。术后第3 日，基因分型 结果回报：患者2C19*2/*2 型为突变纯合子，提示2C19 代谢酶活性受抑制，氯 吡格雷代谢受影响，使其体内活性代谢产物浓度降低，可阻碍抗血小板聚集作用 的发挥；建议加用其他抗血小板药物如西洛他唑，加强对血小板聚集的抑制作用。 基因型结果证实了再发心梗为氯吡格雷抵抗引起的支架内急性血栓形成所致，并 提示可继续目前的三联抗血小板药物治疗（阿司匹林+氯吡格雷+西洛他唑），但 需监测血小板聚集率，以防出血事件的发生。出院前查血小板聚集率：52.10， 处正常范围；其他症状体征转归，好转出院。 病例二，男性，81 岁，主因“间断心悸5 年，加重 5 天”入院。既往前列腺 增生病 10 余年，高血压病6 年，长期口服缬沙坦，血压控制尚可。心电图：窦 性心律，频发交界性早搏伴室内差异传导。生化提示肾功能不全：肌酐 120.9μmol/L。入院诊断“冠心病、心律失常-频发交界区逸搏心率、高血压3 级极 高危、前列腺增生症、慢性肾功能不全” 。给予心脏病常规护理，抗血小板聚集 （阿司匹林肠溶片 100mg，口服，1/ 日）、抗前列腺增生、控制心室率、扩冠、 改善循环、降压等治疗；根据患者心悸症状，心电图特点，需进一步行冠脉CTA 或冠脉造影术明确。 冠脉CTA 提示冠状动脉狭窄，后行冠脉造影术进一步明确狭窄情况，并植 入 1 枚支架。术后予抗血小板治疗，硫酸氢氯吡格雷片75mg，口服，1/ 日，盐 酸替罗非班氯化钠注射液5mg，泵入，依诺肝素钠注射液4000iu ，