北京电视台大型公益活动“关注室内环境 健康从空气开始”.doc

北京电视台大型公益活动“关注室内环境 健康从空气开始” 公共场所室内环境状况报名表 编号：0001 填表日期： 填表人： 1．被测场所联系情况 单位名称： 详细地址： 邮编： 联系人姓名： 联系电话： 电子邮件： 2．被测场所情况 场所名称： 用途： 日常活动人数： 有多少人吸烟： 建筑物楼龄： 总楼层数： 被测场所的楼层： 朝向： 被测场所室内面积： 净高： 空调形式： 装修时间： 竣工时间： 入住或开业时间： 3．场所通风情况 场所通风口类型： 固定风量□ 可变风量□ 盘管式风机□ 其他□ 目前采取哪方法改善室内空气？（可多选） 开窗? 开空调□ 摆放植物? 空气清新剂使用净化装置?其它?? ? 室内人员身体是否有以下不适反应：有□ 无□ 头晕□ 恶心□ 咳嗽□ 哮喘□ 鼻咽炎症□ 皮肤过敏□ 神经衰弱□ 常感冒□ 其他□ 其它说明情况： 请填写后发邮件至shenghuojia@vip.sohu.net 1